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6875

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Upper Gastrointestinal Cancers - Treatment Form (for Periodic Reporting) Source Form: NCI FormBuilder: https://formbuilder.nci.nih.gov/FormBuilder/formDetailsAction.do?method=getFormDetails&formIdSeq=99CD59C5-A9B2-3FA4-E034-080020C9C0E0

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https://formbuilder.nci.nih.gov/FormBuilder/formDetailsAction.do?method=getFormDetails&formIdSeq=99CD59C5-A9B2-3FA4-E034-080020C9C0E0

Palavras-chave

Versões (2)
  1. 19/09/2012 19/09/2012 -
  2. 08/01/2015 08/01/2015 - Martin Dugas
Transferido a

8 de janeiro de 2015

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Treatment - Upper Gastrointestinal Cancers - Treatment Form (for Periodic Reporting) - 2020209v2.31

Inglês

No Instruction available.

1 Formulários  
  1. StudyEvent: Upper Gastrointestinal Cancers - Treatment Form (for Periodic Reporting)
    1. No Instruction available.
Crf Header
Descrição

Crf Header

Coordinating Group Protocol Number
Descrição

CoordinatingGroupProtocolNumber

Tipo de dados

text

Coordinating Group Code
Descrição

CoordinatingGroupCode

Tipo de dados

text

Alias
NCI Thesaurus ValueDomain
C25162
UMLS 2011AA ValueDomain
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Protocol Title
Descrição

Protocol Title

Tipo de dados

text

Alias
NCI Thesaurus ObjectClass
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Descrição

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Tipo de dados

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Descrição

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Tipo de dados

text

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Descrição

ParticipatingGroupCode

Tipo de dados

text

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Descrição

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Tipo de dados

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Descrição

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Tipo de dados

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Descrição

PatientName,Last

Tipo de dados

text

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Descrição

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Tipo de dados

text

Patient Name, Middle
Descrição

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Tipo de dados

text

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Descrição

Gi: Treatment Reporting Interval

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Descrição

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Tipo de dados

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Descrição

Gi: Treatment Schedule - Radiation Therapy

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Descrição

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Tipo de dados

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Descrição

RTBeginDate

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Descrição

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Tipo de dados

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Descrição

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Tipo de dados

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Tipo de dados

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Descrição

RTInterruptionsInd

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Descrição

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Tipo de dados

text

Gi: Treatment Cycle Information - Systemic Therapy
Descrição

Gi: Treatment Cycle Information - Systemic Therapy

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Descrição

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Tipo de dados

text

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Descrição

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Tipo de dados

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Descrição

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Tipo de dados

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Tipo de dados

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Descrição

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Tipo de dados

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Tipo de dados

text

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Descrição

AgentName

Tipo de dados

text

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Descrição

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Tipo de dados

float

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Descrição

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Tipo de dados

text

Dose Modification (Change)
Descrição

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Tipo de dados

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Descrição

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Tipo de dados

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Descrição

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Tipo de dados

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Allows Documentation Of Any Additional Cooments
Descrição

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No Instruction available.

1 Formulários
  1. StudyEvent: Upper Gastrointestinal Cancers - Treatment Form (for Periodic Reporting)
    1. No Instruction available.
Name
Tipo
Description | Question | Decode (Coded Value)
Tipo de dados
Alias
Item Group
Crf Header
CoordinatingGroupProtocolNumber
Item
Coordinating Group Protocol Number
text
CoordinatingGroupCode
Item
Coordinating Group Code
text
C25162 (NCI Thesaurus ValueDomain)
C0805701 (UMLS 2011AA ValueDomain)
Protocol Title
Item
Protocol Title
text
C25320 (NCI Thesaurus ObjectClass)
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PatientStudyID,CoordinatingGroup
Item
Patient Study ID, Coordinating Group
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PatientStudyID,ParticipatingGroup
Item
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text
Item
Participating Group Code
text
CL.1
Code List
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CL Item
Http://ctep.info.nih.gov. (http://ctep.info.nih.gov.)
InstitutionName
Item
Institution Name
text
AffiliateName
Item
Affiliate Name
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PatientName,Last
Item
Patient Name, Last
text
PatientName,First
Item
Patient Name, First
text
PatientName,Middle
Item
Patient Name, Middle
text
Item Group
Gi: Treatment Reporting Interval
IntervalReportFromDate
Item
Interval Report From Date
date
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Item
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date
Item Group
Gi: Treatment Schedule - Radiation Therapy
Item
Protocol Treatment, RT Ind
text
CL.2
Code List
Protocol Treatment, RT Ind
CL Item
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C49487 (NCI Thesaurus)
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Item
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RT Type
text
CL.3
Code List
RT Type
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Adjuvant Radiation Therapy (Adjuvant RT)
CL Item
Brachytherapy (Brachytherapy)
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CL Item
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CL Item
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CL Item
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CL Item
External Beam Radiation (External beam radiation)
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Item
RT Type, Other
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RTSite
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RT Interruptions Ind
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CL.4
Code List
RT Interruptions Ind
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Unknown (Unknown)
C17998 (NCI Thesaurus)
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RTInterruptionsReason
Item
RT Interruptions Reason
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Item Group
Gi: Treatment Cycle Information - Systemic Therapy
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Protocol Treatment, Systemic Therapy Ind
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CL.5
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Protocol Treatment, Systemic Therapy Ind
CL Item
No (No)
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Item
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Systemic Therapy Type
text
CL.6
Code List
Systemic Therapy Type
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Other Specify (Other, specify)
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Item
Systemic Therapy Type, Other
text
AgentName
Item
Agent Name
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AgentTotalDose(percourse)
Item
Agent Total Dose (per course)
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Agent Dose Units
text
CL.7
Code List
Agent Dose Units
CL Item
Curie (Ci)
C0700085 (NCI Metathesaurus)
CL Item
Unit (unit)
C44278 (NCI Thesaurus)
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CL Item
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CL Item
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CL Item
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CL Item
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Osmole (Osmol)
CL Item
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CL Item
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CL Item
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CL Item
Decimeter (dm)
CL Item
Gram (g)
C0439208 (NCI Metathesaurus)
CL Item
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CL Item
Kilohertz (kHz)
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CL Item
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CL Item
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C0475209 (NCI Metathesaurus)
CL Item
Millicurie (mCi)
CL Item
Milliequivalent (mEq)
CL Item
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C28254 (NCI Thesaurus)
C0439242 (UMLS 2011AA)
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Milliosmole (mOsmol)
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Milliunit (milliunit)
CL Item
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C28251 (NCI Thesaurus)
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CL Item
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C0439472 (NCI Metathesaurus)
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Gram-equivalent Weight (Eq)
Item
Dose Modification (Change)
text
CL.8
Code List
Dose Modification (Change)
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No (No)
C49487 (NCI Thesaurus)
C1298908 (UMLS 2011AA)
CL Item
(i.e., The Treatment Change Was Not Part Of Protocol Guidelines) (Yes, unplanned)
CL Item
(i.e., The Treatment Was Changed According To Protocol Guidelines) (Yes, planned)
CL Item
Unknown (Unknown)
C17998 (NCI Thesaurus)
C0439673 (UMLS 2011AA)
TherapyModificationName
Item
Therapy Modification Name
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TherapyModificationReason
Item
Therapy Modification Reason
text
Item Group
Allows Documentation Of Any Additional Cooments
Comments
Item
Comments
text
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