ID

6350

Beskrivning

T4 Radiation Therapy Oncology Group Protocol Calculation Form Adjuvant Radiation Therapy Plus Hormone Therapy Compared With Radiation Therapy Alone in Treating Patients With Stage II or Stage III Prostate Cancer Source Form: NCI FormBuilder: https://formbuilder.nci.nih.gov/FormBuilder/formDetailsAction.do?method=getFormDetails&formIdSeq=A4E27DE7-685D-26F8-E034-080020C9C0E0

Länk

https://formbuilder.nci.nih.gov/FormBuilder/formDetailsAction.do?method=getFormDetails&formIdSeq=A4E27DE7-685D-26F8-E034-080020C9C0E0

Nyckelord

  1. 2014-12-18 2014-12-18 - Martin Dugas
  2. 2015-05-20 2015-05-20 - Martin Dugas
Uppladdad den

18 december 2014

DOI

För en begäran logga in.

Licens

Creative Commons BY-NC 3.0 Legacy

Modellkommentarer :

Här kan du kommentera modellen. Med hjälp av pratbubblor i Item-grupperna och Item kan du lägga in specifika kommentarer.

Itemgroup-kommentar för :

Item-kommentar för :

Du måste vara inloggad för att kunna ladda ner formulär. Var vänlig logga in eller registrera dig utan kostnad.

Prostate Cancer NCT00023829 RT Submission - T4 Radiation Therapy Oncology Group Protocol Calculation Form - 2039344v3.0

INSTRUCTIONS: Submit this form with initial dosimetry data. If additional boost fields are given, complete form again to include all additional data and send with final dosimetry data.

Unnamed1
Beskrivning

Unnamed1

RTOG Study
Beskrivning

RTOGStudy

Datatyp

text

Case #
Beskrivning

Case#

Datatyp

text

Unnamed2
Beskrivning

Unnamed2

Institution
Beskrivning

Institution

Datatyp

text

Institution No.
Beskrivning

InstitutionNo.

Datatyp

text

Alias
NCI Thesaurus ValueDomain
C25337
UMLS 2011AA ValueDomain
C0237753
Patient's Name
Beskrivning

Patient'sName

Datatyp

text

Patient's I.D. No.
Beskrivning

Patient'sI.D.No.

Datatyp

text

Anatomical Treatment Area (DAILY DOSE CALCULATIONS)
Beskrivning

AnatomicalTreatmentArea

Datatyp

text

Unnamed3
Beskrivning

Unnamed3

Field projection (ant, lat, oblique, etc.)
Beskrivning

Fieldprojection

Datatyp

text

FIELD
Beskrivning

FIELD

Datatyp

text

FIELD
Beskrivning

FIELD

Datatyp

text

FIELD
Beskrivning

FIELD

Datatyp

text

FIELD
Beskrivning

FIELD

Datatyp

text

FIELD
Beskrivning

FIELD

Datatyp

text

FIELD
Beskrivning

FIELD

Datatyp

text

FIELD
Beskrivning

FIELD

Datatyp

text

FIELD
Beskrivning

FIELD

Datatyp

text

FIELD
Beskrivning

FIELD

Datatyp

text

FIELD
Beskrivning

FIELD

Datatyp

text

FIELD
Beskrivning

FIELD

Datatyp

text

FIELD
Beskrivning

FIELD

Datatyp

text

FIELD
Beskrivning

FIELD

Datatyp

text

FIELD
Beskrivning

FIELD

Datatyp

text

FIELD
Beskrivning

FIELD

Datatyp

text

Manufacturer name and unit energy
Beskrivning

Manufacturernameandunitenergy

Datatyp

text

Monitor units/minutes
Beskrivning

Monitorunits/minutes

Datatyp

text

Tumor dose per field for each field @ point of protocol prescription
Beskrivning

Tumordoseperfieldforeachfield@pointofprotocolprescription

Datatyp

text

SSD/SAD (circle one)
Beskrivning

SSD/SAD

Datatyp

text

SSD/SAD (circle one)
Beskrivning

SSD/SAD

Datatyp

text

Treatment depth (cm)
Beskrivning

Treatmentdepth

Datatyp

text

Collimator setting (Field size in cm at isocenter)
Beskrivning

Collimatorsetting

Datatyp

text

Equivalent square at SSD/SAD
Beskrivning

EquivalentsquareatSSD/SAD

Datatyp

text

CGY/MU (Linac)
Beskrivning

CGY/MU(Linac)

Datatyp

text

CGY/MIN (cobalt)
Beskrivning

CGY/MIN(cobalt)

Datatyp

text

Wedge
Beskrivning

Wedge

Datatyp

text

Tray
Beskrivning

Tray

Datatyp

text

Comp
Beskrivning

Comp

Datatyp

text

Other, specify (transmission factors)
Beskrivning

Other,specify(transmissionfactors)

Datatyp

text

Other, specify (transmission factors)
Beskrivning

Other,specify(transmissionfactors)

Datatyp

text

% DD, TAR, TMR, TPR, TOR
Beskrivning

%DD,TAR,TMR,TPR,TOR

Datatyp

text

% DD, TAR, TMR, TPR, TOR
Beskrivning

%DD,TAR,TMR,TPR,TOR

Datatyp

text

Unnamed4
Beskrivning

Unnamed4

Form completed by
Beskrivning

Formcompletedby

Datatyp

text

Date
Beskrivning

Date

Datatyp

date

Alias
NCI Thesaurus ValueDomain
C25164
UMLS 2011AA ValueDomain
C0011008
Ccrr Module For T4 Radiation Therapy Oncology Group Protocol Calculation Form
Beskrivning

Ccrr Module For T4 Radiation Therapy Oncology Group Protocol Calculation Form

Similar models

INSTRUCTIONS: Submit this form with initial dosimetry data. If additional boost fields are given, complete form again to include all additional data and send with final dosimetry data.

Name
Typ
Description | Question | Decode (Coded Value)
Datatyp
Alias
Item Group
Unnamed1
RTOGStudy
Item
RTOG Study
text
Case#
Item
Case #
text
Item Group
Unnamed2
Institution
Item
Institution
text
InstitutionNo.
Item
Institution No.
text
C25337 (NCI Thesaurus ValueDomain)
C0237753 (UMLS 2011AA ValueDomain)
Patient'sName
Item
Patient's Name
text
Patient'sI.D.No.
Item
Patient's I.D. No.
text
AnatomicalTreatmentArea
Item
Anatomical Treatment Area (DAILY DOSE CALCULATIONS)
text
Item Group
Unnamed3
Fieldprojection
Item
Field projection (ant, lat, oblique, etc.)
text
Item
FIELD
text
Code List
FIELD
CL Item
Rt Field (I)
CL Item
Rt Field (II)
CL Item
Rt Field (III)
CL Item
Rt Field (IV)
CL Item
Rt Field (V)
CL Item
Rt Field (VI)
Item
FIELD
text
Code List
FIELD
CL Item
Rt Field (I)
CL Item
Rt Field (II)
CL Item
Rt Field (III)
CL Item
Rt Field (IV)
CL Item
Rt Field (V)
CL Item
Rt Field (VI)
Item
FIELD
text
Code List
FIELD
CL Item
Rt Field (I)
CL Item
Rt Field (II)
CL Item
Rt Field (III)
CL Item
Rt Field (IV)
CL Item
Rt Field (V)
CL Item
Rt Field (VI)
Item
FIELD
text
Code List
FIELD
CL Item
Rt Field (I)
CL Item
Rt Field (II)
CL Item
Rt Field (III)
CL Item
Rt Field (IV)
CL Item
Rt Field (V)
CL Item
Rt Field (VI)
Item
FIELD
text
Code List
FIELD
CL Item
Rt Field (I)
CL Item
Rt Field (II)
CL Item
Rt Field (III)
CL Item
Rt Field (IV)
CL Item
Rt Field (V)
CL Item
Rt Field (VI)
Item
FIELD
text
Code List
FIELD
CL Item
Rt Field (I)
CL Item
Rt Field (II)
CL Item
Rt Field (III)
CL Item
Rt Field (IV)
CL Item
Rt Field (V)
CL Item
Rt Field (VI)
Item
FIELD
text
Code List
FIELD
CL Item
Rt Field (I)
CL Item
Rt Field (II)
CL Item
Rt Field (III)
CL Item
Rt Field (IV)
CL Item
Rt Field (V)
CL Item
Rt Field (VI)
Item
FIELD
text
Code List
FIELD
CL Item
Rt Field (I)
CL Item
Rt Field (II)
CL Item
Rt Field (III)
CL Item
Rt Field (IV)
CL Item
Rt Field (V)
CL Item
Rt Field (VI)
Item
FIELD
text
Code List
FIELD
CL Item
Rt Field (I)
CL Item
Rt Field (II)
CL Item
Rt Field (III)
CL Item
Rt Field (IV)
CL Item
Rt Field (V)
CL Item
Rt Field (VI)
Item
FIELD
text
Code List
FIELD
CL Item
Rt Field (I)
CL Item
Rt Field (II)
CL Item
Rt Field (III)
CL Item
Rt Field (IV)
CL Item
Rt Field (V)
CL Item
Rt Field (VI)
Item
FIELD
text
Code List
FIELD
CL Item
Rt Field (I)
CL Item
Rt Field (II)
CL Item
Rt Field (III)
CL Item
Rt Field (IV)
CL Item
Rt Field (V)
CL Item
Rt Field (VI)
Item
FIELD
text
Code List
FIELD
CL Item
Rt Field (I)
CL Item
Rt Field (II)
CL Item
Rt Field (III)
CL Item
Rt Field (IV)
CL Item
Rt Field (V)
CL Item
Rt Field (VI)
Item
FIELD
text
Code List
FIELD
CL Item
Rt Field (I)
CL Item
Rt Field (II)
CL Item
Rt Field (III)
CL Item
Rt Field (IV)
CL Item
Rt Field (V)
CL Item
Rt Field (VI)
Item
FIELD
text
Code List
FIELD
CL Item
Rt Field (I)
CL Item
Rt Field (II)
CL Item
Rt Field (III)
CL Item
Rt Field (IV)
CL Item
Rt Field (V)
CL Item
Rt Field (VI)
Item
FIELD
text
Code List
FIELD
CL Item
Rt Field (I)
CL Item
Rt Field (II)
CL Item
Rt Field (III)
CL Item
Rt Field (IV)
CL Item
Rt Field (V)
CL Item
Rt Field (VI)
Manufacturernameandunitenergy
Item
Manufacturer name and unit energy
text
Monitorunits/minutes
Item
Monitor units/minutes
text
Tumordoseperfieldforeachfield@pointofprotocolprescription
Item
Tumor dose per field for each field @ point of protocol prescription
text
Item
SSD/SAD (circle one)
text
Code List
SSD/SAD (circle one)
CL Item
SSD (SSD)
CL Item
SAD (SAD)
Item
SSD/SAD (circle one)
text
Code List
SSD/SAD (circle one)
CL Item
SSD (SSD)
CL Item
SAD (SAD)
Treatmentdepth
Item
Treatment depth (cm)
text
Collimatorsetting
Item
Collimator setting (Field size in cm at isocenter)
text
EquivalentsquareatSSD/SAD
Item
Equivalent square at SSD/SAD
text
CGY/MU(Linac)
Item
CGY/MU (Linac)
text
CGY/MIN(cobalt)
Item
CGY/MIN (cobalt)
text
Wedge
Item
Wedge
text
Tray
Item
Tray
text
Comp
Item
Comp
text
Other,specify(transmissionfactors)
Item
Other, specify (transmission factors)
text
Other,specify(transmissionfactors)
Item
Other, specify (transmission factors)
text
%DD,TAR,TMR,TPR,TOR
Item
% DD, TAR, TMR, TPR, TOR
text
Item
% DD, TAR, TMR, TPR, TOR
text
Code List
% DD, TAR, TMR, TPR, TOR
CL Item
% DD (% DD)
CL Item
TAR (TAR)
CL Item
TMR (TMR)
CL Item
TPR (TPR)
CL Item
TOR (TOR)
Item Group
Unnamed4
Formcompletedby
Item
Form completed by
text
Date
Item
Date
date
C25164 (NCI Thesaurus ValueDomain)
C0011008 (UMLS 2011AA ValueDomain)
Item Group
Ccrr Module For T4 Radiation Therapy Oncology Group Protocol Calculation Form

Använd detta formulär för feedback, frågor och förslag på förbättringar.

Fält markerade med * är obligatoriska.

Do you need help on how to use the search function? Please watch the corresponding tutorial video for more details and learn how to use the search function most efficiently.

Watch Tutorial