ID

6298

Beschreibung

S0100 MAINTENANCE TREATMENT FORM Source Form: NCI FormBuilder: https://formbuilder.nci.nih.gov/FormBuilder/formDetailsAction.do?method=getFormDetails&formIdSeq=AEB50F10-EF45-43A0-E034-0003BA12F5E7

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https://formbuilder.nci.nih.gov/FormBuilder/formDetailsAction.do?method=getFormDetails&formIdSeq=AEB50F10-EF45-43A0-E034-0003BA12F5E7

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  1. 18.12.14 18.12.14 - Martin Dugas
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18. Dezember 2014

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Creative Commons BY-NC 3.0 Legacy
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Leukemia null Treatment - S0100 MAINTENANCE TREATMENT FORM - 2071555v3.0

Englisch

No Instruction available.

1 Formulare  
  1. StudyEvent: S0100 MAINTENANCE TREATMENT FORM
    1. No Instruction available.
Physical
Beschreibung

Physical

Weight (kg)
Beschreibung

PatientWeight

Datentyp

double

BSA (M2)
Beschreibung

BodySurfaceArea

Datentyp

double

Alias
NCI Thesaurus ObjectClass
C16960
UMLS 2011AA ObjectClass
C0030705
NCI Thesaurus Property
C25157
UMLS 2011AA Property
C0005902
Treatment
Beschreibung

Treatment

Other growth factor, specify
Beschreibung

AgentName

Datentyp

text

Other growth factor, specify
Beschreibung

AgentName

Datentyp

text

Start Date
Beschreibung

TreatmentStartDate

Datentyp

date

Stop Date
Beschreibung

TreatmentEndDate

Datentyp

date

Total dose given
Beschreibung

AgentTotalDose

Datentyp

double

Dose Modifications
Beschreibung

Dose Modifications

Were there any dose modifications or additions/omissions to protocol treatment? (check one)
Beschreibung

DoseModification(Change)

Datentyp

text

Yes, Unplanned, specify change (** Explain modifications to dose and/or course and reasons for modification)
Beschreibung

DoseModificationReason

Datentyp

text

Comments
Beschreibung

Comments

Ccrr Module For S0100 Maintenance Treatment Form
Beschreibung

Ccrr Module For S0100 Maintenance Treatment Form

SWOG Patient ID
Beschreibung

SWOGPatientID

Datentyp

text

SWOG Study No.
Beschreibung

SWOGStudyNo.

Datentyp

text

Registration Step
Beschreibung

RegistrationStep

Datentyp

text

Patient Initials (L, F, M)
Beschreibung

PatientInitials

Datentyp

text

Institution/Affiliate
Beschreibung

MainMemberInstitution/Affiliate

Datentyp

text

Physician
Beschreibung

TreatingPhysician

Datentyp

text

Alias
NCI Thesaurus Property
C25364
UMLS 2011AA Property
C0600091
NCI Thesaurus ObjectClass
C25741
UMLS 2011AA ObjectClass
C0031831
NCI Thesaurus ObjectClass
C25705
UMLS 2011AA ObjectClass
C1522326
Cycle (check only one)
Beschreibung

CourseIdentification

Datentyp

text

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No Instruction available.

1 Formulare
  1. StudyEvent: S0100 MAINTENANCE TREATMENT FORM
    1. No Instruction available.
Name
Typ
Description | Question | Decode (Coded Value)
Datentyp
Alias
Item Group
Physical
PatientWeight
Item
Weight (kg)
double
BodySurfaceArea
Item
BSA (M2)
double
C16960 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C0030705 (UMLS 2011AA ObjectClass)
C25157 (NCI Thesaurus Property)
C0005902 (UMLS 2011AA Property)
Item Group
Treatment
AgentName
Item
Other growth factor, specify
text
AgentName
Item
Other growth factor, specify
text
TreatmentStartDate
Item
Start Date
date
TreatmentEndDate
Item
Stop Date
date
AgentTotalDose
Item
Total dose given
double
Item Group
Dose Modifications
Item
Were there any dose modifications or additions/omissions to protocol treatment? (check one)
text
CL.2
Code List
Were there any dose modifications or additions/omissions to protocol treatment? (check one)
CL Item
(i.e., The Treatment Was Changed According To Protocol Guidelines) (Yes, planned (i.e., the treatment was changed according to protocol guidelines))
CL Item
(i.e., The Treatment Change Was Not Part Of Protocol Guidelines) (Yes, unplanned (i.e., the treatment change was not part of protocol guidelines))
CL Item
No (No)
C49487 (NCI Thesaurus)
C1298908 (UMLS 2011AA)
DoseModificationReason
Item
Yes, Unplanned, specify change (** Explain modifications to dose and/or course and reasons for modification)
text
Item Group
Comments
Item Group
Ccrr Module For S0100 Maintenance Treatment Form
SWOGPatientID
Item
SWOG Patient ID
text
SWOGStudyNo.
Item
SWOG Study No.
text
RegistrationStep
Item
Registration Step
text
PatientInitials
Item
Patient Initials (L, F, M)
text
MainMemberInstitution/Affiliate
Item
Institution/Affiliate
text
TreatingPhysician
Item
Physician
text
C25364 (NCI Thesaurus Property)
C0600091 (UMLS 2011AA Property)
C25741 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C0031831 (UMLS 2011AA ObjectClass)
C25705 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C1522326 (UMLS 2011AA ObjectClass)
Item
Cycle (check only one)
text
CL.3
Code List
Cycle (check only one)
CL Item
1 (1)
CL Item
2 (2)
CL Item
3 (3)
CL Item
4 (4)
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