ID

6287

Beschreibung

S0100 POST- PBSCT TREATMENT FORM Source Form: NCI FormBuilder: https://formbuilder.nci.nih.gov/FormBuilder/formDetailsAction.do?method=getFormDetails&formIdSeq=AEB3F489-0AF8-434B-E034-0003BA12F5E7

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https://formbuilder.nci.nih.gov/FormBuilder/formDetailsAction.do?method=getFormDetails&formIdSeq=AEB3F489-0AF8-434B-E034-0003BA12F5E7

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  1. 18.12.14 18.12.14 - Martin Dugas
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18. Dezember 2014

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Creative Commons BY-NC 3.0 Legacy
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Leukemia null Treatment - S0100 POST- PBSCT TREATMENT FORM - 2071416v3.0

Englisch

No Instruction available.

1 Formulare  
  1. StudyEvent: S0100 POST- PBSCT TREATMENT FORM
    1. No Instruction available.
Physical
Beschreibung

Physical

Weight (kg)
Beschreibung

PatientWeight

Datentyp

double

BSA (M2)
Beschreibung

BodySurfaceArea

Datentyp

double

Alias
NCI Thesaurus ObjectClass
C16960
UMLS 2011AA ObjectClass
C0030705
NCI Thesaurus Property
C25157
UMLS 2011AA Property
C0005902
Gvhd Prophylaxis
Beschreibung

Gvhd Prophylaxis

Start Date
Beschreibung

TreatmentStartDate

Datentyp

date

Stop Date
Beschreibung

TreatmentEndDate

Datentyp

date

Growth Factor
Beschreibung

GrowthFactor

Datentyp

text

Other, specify (growth factor)
Beschreibung

Other,specify(growthfactor)

Datentyp

text

Gvhd Treatment
Beschreibung

Gvhd Treatment

Did the patient develop acute GVHD? (If yes)
Beschreibung

DidthepatientdevelopacuteGVHD?

Datentyp

text

Start Date
Beschreibung

TreatmentStartDate

Datentyp

date

Date of onset
Beschreibung

Dateofonset

Datentyp

text

Stop Date
Beschreibung

TreatmentEndDate

Datentyp

date

Grade
Beschreibung

CTCAdverseEventGrade

Datentyp

text

Dose Modifications
Beschreibung

Dose Modifications

Were there any dose modifications or additions/omissions to protocol treatment? (check one)
Beschreibung

DoseModification(Change)

Datentyp

text

Yes, unplanned, specify change
Beschreibung

DoseModificationReason

Datentyp

text

Chronic Gvhd
Beschreibung

Chronic Gvhd

Did the patient develop chronic GVHD? (If yes,)
Beschreibung

DidthepatientdevelopchronicGVHD?

Datentyp

text

date of onset
Beschreibung

dateofonset

Datentyp

text

Extent (** Explain modifications to dose and/or course and reasons for modification)
Beschreibung

Extent

Datentyp

text

Comments
Beschreibung

Comments

Datentyp

text

Ccrr Module For S0100 Post- Pbsct Treatment Form
Beschreibung

Ccrr Module For S0100 Post- Pbsct Treatment Form

SWOG Patient ID
Beschreibung

SWOGPatientID

Datentyp

text

SWOG Study No.
Beschreibung

SWOGStudyNo.

Datentyp

text

Registration Step
Beschreibung

RegistrationStep

Datentyp

text

Patient Initials (L, F, M)
Beschreibung

PatientInitials

Datentyp

text

Institution/Affiliate
Beschreibung

MainMemberInstitution/Affiliate

Datentyp

text

Physician
Beschreibung

TreatingPhysician

Datentyp

text

Alias
NCI Thesaurus Property
C25364
UMLS 2011AA Property
C0600091
NCI Thesaurus ObjectClass
C25741
UMLS 2011AA ObjectClass
C0031831
NCI Thesaurus ObjectClass
C25705
UMLS 2011AA ObjectClass
C1522326
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No Instruction available.

1 Formulare
  1. StudyEvent: S0100 POST- PBSCT TREATMENT FORM
    1. No Instruction available.
Name
Typ
Description | Question | Decode (Coded Value)
Datentyp
Alias
Item Group
Physical
PatientWeight
Item
Weight (kg)
double
BodySurfaceArea
Item
BSA (M2)
double
C16960 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C0030705 (UMLS 2011AA ObjectClass)
C25157 (NCI Thesaurus Property)
C0005902 (UMLS 2011AA Property)
Item Group
Gvhd Prophylaxis
TreatmentStartDate
Item
Start Date
date
TreatmentEndDate
Item
Stop Date
date
Item
Growth Factor
text
CL.1
Code List
Growth Factor
CL Item
G-csf (G-CSF)
CL Item
Gm-csf (GM-CSF)
CL Item
Other, Specify (Other, specify)
Other,specify(growthfactor)
Item
Other, specify (growth factor)
text
Item Group
Gvhd Treatment
Item
Did the patient develop acute GVHD? (If yes)
text
CL.2
Code List
Did the patient develop acute GVHD? (If yes)
CL Item
Yes (Yes)
C49488 (NCI Thesaurus)
C1705108 (UMLS 2011AA)
CL Item
No (No)
C49487 (NCI Thesaurus)
C1298908 (UMLS 2011AA)
TreatmentStartDate
Item
Start Date
date
Dateofonset
Item
Date of onset
text
TreatmentEndDate
Item
Stop Date
date
Item
Grade
text
CL.3
Code List
Grade
CL Item
1 (1)
CL Item
2 (2)
CL Item
3 (3)
CL Item
4 (4)
Item Group
Dose Modifications
Item
Were there any dose modifications or additions/omissions to protocol treatment? (check one)
text
CL.4
Code List
Were there any dose modifications or additions/omissions to protocol treatment? (check one)
CL Item
(i.e., The Treatment Was Changed According To Protocol Guidelines) (Yes, planned (i.e., the treatment was changed according to protocol guidelines))
CL Item
(i.e., The Treatment Change Was Not Part Of Protocol Guidelines) (Yes, unplanned (i.e., the treatment change was not part of protocol guidelines))
CL Item
No (No)
C49487 (NCI Thesaurus)
C1298908 (UMLS 2011AA)
DoseModificationReason
Item
Yes, unplanned, specify change
text
Item Group
Chronic Gvhd
Item
Did the patient develop chronic GVHD? (If yes,)
text
CL.5
Code List
Did the patient develop chronic GVHD? (If yes,)
CL Item
Yes (Yes)
C49488 (NCI Thesaurus)
C1705108 (UMLS 2011AA)
CL Item
No (No)
C49487 (NCI Thesaurus)
C1298908 (UMLS 2011AA)
dateofonset
Item
date of onset
text
Item
Extent (** Explain modifications to dose and/or course and reasons for modification)
text
CL.6
Code List
Extent (** Explain modifications to dose and/or course and reasons for modification)
CL Item
Limited (Limited)
CL110648 (NCI Metathesaurus)
CL Item
Extensive (Extensive)
C47863 (NCI Thesaurus)
C0205231 (UMLS 2011AA)
Comments
Item
Comments
text
Item Group
Ccrr Module For S0100 Post- Pbsct Treatment Form
SWOGPatientID
Item
SWOG Patient ID
text
SWOGStudyNo.
Item
SWOG Study No.
text
RegistrationStep
Item
Registration Step
text
PatientInitials
Item
Patient Initials (L, F, M)
text
MainMemberInstitution/Affiliate
Item
Institution/Affiliate
text
TreatingPhysician
Item
Physician
text
C25364 (NCI Thesaurus Property)
C0600091 (UMLS 2011AA Property)
C25741 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C0031831 (UMLS 2011AA ObjectClass)
C25705 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C1522326 (UMLS 2011AA ObjectClass)
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