ID

625

Beschreibung

ADVL0212: Prior Therapy Worksheet FR901228 in Treating Children With Refractory or Recurrent Solid Tumors or Leukemia Source Form: NCI FormBuilder: https://formbuilder.nci.nih.gov/FormBuilder/formDetailsAction.do?method=getFormDetails&formIdSeq=B1EADAE4-318A-307A-E034-0003BA12F5E7

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https://formbuilder.nci.nih.gov/FormBuilder/formDetailsAction.do?method=getFormDetails&formIdSeq=B1EADAE4-318A-307A-E034-0003BA12F5E7

Stichworte

Versionen (3)
  1. 26.08.12 26.08.12 -
  2. 09.01.15 09.01.15 - Martin Dugas
  3. 05.07.15 05.07.15 -
Hochgeladen am

26. August 2012

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Creative Commons BY-NC 3.0 Legacy
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Brain and Central Nervous System Tumors NCT00053963 Pre-Study - ADVL0212: Prior Therapy Worksheet - 2075488v3.0

Englisch

No Instruction available.

1 Formulare  
  1. StudyEvent: ADVL0212: Prior Therapy Worksheet
    1. No Instruction available.
Unnamed1
Beschreibung

Unnamed1

Institution Name
Beschreibung

InstitutionName

Datentyp

text

Alias
NCI Thesaurus ValueDomain
C25191
UMLS 2011AA ValueDomain
C1547383
NCI Thesaurus ObjectClass
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NCI Thesaurus ValueDomain
C21541
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C0018704
NCI Thesaurus Property
C25364
UMLS 2011AA Property
C0600091
Study Number
Beschreibung

ProtocolCOGIdentifierNumber

Datentyp

text

Alias
NCI Thesaurus ValueDomain
C25337
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C0237753
NCI Thesaurus ObjectClass
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UMLS 2011AA ObjectClass
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NCI Thesaurus Property
C25364
UMLS 2011AA Property
C0600091
Study Number
Beschreibung

ProtocolCOGIdentifierNumber

Datentyp

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NCI Thesaurus ValueDomain
C25337
UMLS 2011AA ValueDomain
C0237753
NCI Thesaurus ObjectClass
C25320
UMLS 2011AA ObjectClass
C1507394
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C25364
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C0600091
COG Number
Beschreibung

PatientCOGIdentifierNumber

Datentyp

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Alias
NCI Thesaurus ValueDomain
C25337
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C0237753
NCI Thesaurus ObjectClass
C16960
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NCI Thesaurus Property
C25364
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NCI Thesaurus Property
C39353
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Patient's Initials
Beschreibung

PatientInitialsName

Datentyp

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Alias
NCI Thesaurus ValueDomain
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C16960
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Date worksheet entered into RDE
Beschreibung

DataEnteredDate

Datentyp

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NCI Thesaurus ObjectClass
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NCI Thesaurus Property
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C1521975
Unnamed2
Beschreibung

Unnamed2

Did the patient have anti-cancer therapy prior to enrollment on this study? (1. Required field)
Beschreibung

CancerPriorTreatmentInd-3

Datentyp

text

Alias
NCI Thesaurus ValueDomain
C38148
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NCI Thesaurus ObjectClass
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NCI Thesaurus Property
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NCI Thesaurus Property
C15368
Type Of Prior Therapy
Beschreibung

Type Of Prior Therapy

Type
Beschreibung

PriorTherapyName

Datentyp

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Alias
NCI Thesaurus Property
C25364
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C0332152
NCI Thesaurus ObjectClass
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Start Date (MM/DD/YYYY)
Beschreibung

PriorTherapyBeginDate

Datentyp

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Alias
NCI Thesaurus ValueDomain
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End Date (MM/DD/YYYY)
Beschreibung

PriorTherapyEndDate

Datentyp

date

Alias
NCI Thesaurus ValueDomain
C25164
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C0011008
NCI Thesaurus ObjectClass
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Description (agent, dose, etc.)
Beschreibung

PriorTherapyDetailsText

Datentyp

text

Alias
NCI Thesaurus ValueDomain
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C1527021
NCI Thesaurus ObjectClass
C25629
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NCI Thesaurus ObjectClass
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NCI Thesaurus Property
C25480
UMLS 2011AA Property
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Unnamed3
Beschreibung

Unnamed3

Comments
Beschreibung

ResearchCommentsText

Datentyp

text

Alias
NCI Thesaurus ValueDomain
C25704
UMLS 2011AA ValueDomain
C1527021
NCI Thesaurus ObjectClass
C15319
NCI Thesaurus Property
C25393
UMLS 2011AA Property
C0282411
General Validations
Beschreibung

General Validations

Ccrr Module For Advl0212: Prior Therapy Worksheet
Beschreibung

Ccrr Module For Advl0212: Prior Therapy Worksheet

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No Instruction available.

1 Formulare
  1. StudyEvent: ADVL0212: Prior Therapy Worksheet
    1. No Instruction available.
Name
Typ
Description | Question | Decode (Coded Value)
Datentyp
Alias
Item Group
Unnamed1
InstitutionName
Item
Institution Name
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C21541 (NCI Thesaurus ValueDomain)
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ProtocolCOGIdentifierNumber
Item
Study Number
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ProtocolCOGIdentifierNumber
Item
Study Number
text
C25337 (NCI Thesaurus ValueDomain)
C0237753 (UMLS 2011AA ValueDomain)
C25320 (NCI Thesaurus ObjectClass)
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C25364 (NCI Thesaurus Property)
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Item
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C0600091 (UMLS 2011AA Property)
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PatientInitialsName
Item
Patient's Initials
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C25536 (NCI Thesaurus Property)
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Item
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Item Group
Unnamed2
Item
Did the patient have anti-cancer therapy prior to enrollment on this study? (1. Required field)
text
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Did the patient have anti-cancer therapy prior to enrollment on this study? (1. Required field)
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Type Of Prior Therapy
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Item
Description (agent, dose, etc.)
text
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C1522508 (UMLS 2011AA Property)
Item Group
Unnamed3
ResearchCommentsText
Item
Comments
text
C25704 (NCI Thesaurus ValueDomain)
C1527021 (UMLS 2011AA ValueDomain)
C15319 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C25393 (NCI Thesaurus Property)
C0282411 (UMLS 2011AA Property)
Item Group
General Validations
Item Group
Ccrr Module For Advl0212: Prior Therapy Worksheet
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