ID

6198

Beschreibung

AIDS and Cancer Specimen Resource (ACSR) Procurement Form (F37) Source Form: NCI FormBuilder: https://formbuilder.nci.nih.gov/FormBuilder/formDetailsAction.do?method=getFormDetails&formIdSeq=

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https://formbuilder.nci.nih.gov/FormBuilder/formDetailsAction.do?method=getFormDetails&formIdSeq=

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  1. 18.12.14 18.12.14 - Martin Dugas
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18. Dezember 2014

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Creative Commons BY-NC 3.0 Legacy

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AIDS and Cancer Specimen Resource (ACSR) Procurement Form (F37) 3369057v1.0

No Instruction available.

  1. StudyEvent: SE.0000
    1. No Instruction available.
Header Module
Beschreibung

Header Module

Alias
UMLS CUI-1
C1320722
Visit number
Beschreibung

HospitalAdmissionOrdinalNumber

Datentyp

double

Specimen Procurement
Beschreibung

Specimen Procurement

Date Specimen Obtained (for previously donated specimens mm/dd/yyyy)
Beschreibung

SpecimenCollectedDate

Datentyp

date

Specimen(s) obtained for donation to ACSR
Beschreibung

AIDSMalignancyConsortiumSpecimenProcurementInd-2

Datentyp

boolean

Specimen Type (check all that apply)
Beschreibung

SpecimenSubmittedType

Datentyp

text

Other specify
Beschreibung

SpecimenCellSourceSpecify

Datentyp

text

ACSR site the specimen(s) shipped to
Beschreibung

AIDSMalignancyConsortiumSpecimenProcurementType

Datentyp

text

Other, specify
Beschreibung

AIDSMalignancyConsortiumSpecimenProcurementSpecify

Datentyp

text

If specimens were not obtained for ACSR, please indicate reason
Beschreibung

AIDSMalignancyConsortiumSpecimenNotSubmittedReason

Datentyp

text

Other, specify
Beschreibung

AIDSMalignancyConsortiumSpecimenNotSubmittedSpecify

Datentyp

text

Date Specimen Obtained (for previously donated specimens mm/dd/yyyy)
Beschreibung

SpecimenCollectedDate

Datentyp

date

Study Coordinator
Beschreibung

Study Coordinator

Study Coordinator's name
Beschreibung

AIDSMalignancyConsortiumPersonStudyCoordinatorName

Datentyp

text

E-mail
Beschreibung

ResponsiblePersonE-mailAddressText

Datentyp

text

Phone Number (xxx-xxx-xxxx)
Beschreibung

OrganizationPhoneNumber

Datentyp

text

Comments
Beschreibung

Comments

Comments
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ResearchCommentsText

Datentyp

text

Ähnliche Modelle

No Instruction available.

  1. StudyEvent: SE.0000
    1. No Instruction available.
Name
Typ
Description | Question | Decode (Coded Value)
Datentyp
Alias
Item Group
Header Module
C1320722 (UMLS CUI-1)
HospitalAdmissionOrdinalNumber
Item
Visit number
double
Item Group
Specimen Procurement
SpecimenCollectedDate
Item
Date Specimen Obtained (for previously donated specimens mm/dd/yyyy)
date
AIDSMalignancyConsortiumSpecimenProcurementInd-2
Item
Specimen(s) obtained for donation to ACSR
boolean
Item
Specimen Type (check all that apply)
text
Code List
Specimen Type (check all that apply)
CL Item
Serum (Serum)
CL Item
Plasma (Plasma)
CL Item
Pbmc (peripheral Blood Mononuclear Cells) (PBMC)
CL Item
Peripheral Blood (Blood)
CL Item
Tissue (Tissue)
CL Item
Other (Other)
SpecimenCellSourceSpecify
Item
Other specify
text
Item
ACSR site the specimen(s) shipped to
text
Code List
ACSR site the specimen(s) shipped to
CL Item
Gwu (GWU)
CL Item
Ucsf (UCSF)
CL Item
Jhu (JHU)
CL Item
Other (Other)
AIDSMalignancyConsortiumSpecimenProcurementSpecify
Item
Other, specify
text
Item
If specimens were not obtained for ACSR, please indicate reason
text
Code List
If specimens were not obtained for ACSR, please indicate reason
CL Item
Patient Had Previously Donated Specimen To Acsr (Patient had previously donated specimen to ACSR)
CL Item
Patient Refused To Give Informed Consent For Acsr Specimen Donation (Patient refused to give informed consent for ACSR specimen donation)
CL Item
Patient Was Not Asked To Consider Acsr Specimen Donation (Patient was not asked to consider ACSR specimen donation)
CL Item
Other (Other)
AIDSMalignancyConsortiumSpecimenNotSubmittedSpecify
Item
Other, specify
text
SpecimenCollectedDate
Item
Date Specimen Obtained (for previously donated specimens mm/dd/yyyy)
date
Item Group
Study Coordinator
AIDSMalignancyConsortiumPersonStudyCoordinatorName
Item
Study Coordinator's name
text
ResponsiblePersonE-mailAddressText
Item
E-mail
text
OrganizationPhoneNumber
Item
Phone Number (xxx-xxx-xxxx)
text
Item Group
Comments
ResearchCommentsText
Item
Comments
text

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