Beschreibung:

CALGB: 49907 CAPECITABINE DRUG SUPPLY RECORD FORM Comparison of Combination Chemotherapy Regimens in Treating Older Women Who Have Undergone Surgery for Breast Cancer Source Form: NCI FormBuilder: https://formbuilder.nci.nih.gov/FormBuilder/formDetailsAction.do?method=getFormDetails&formIdSeq=A50CE624-6F5F-37E3-E034-080020C9C0E0

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Stichworte:

Klinische Studie [Dokumenttyp]

Arzneimitteltherapie

Mammatumoren, Mensch

Versionen (2) ▾

19.04.12
16.12.14

Hochgeladen am:

16. Dezember 2014

DOI:

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Lizenz:

Creative Commons BY-NC 3.0 Legacy

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Breast Cancer NCT00024102 Transmittal - CALGB 49907 CAPECITABINE DRUG SUPPLY RECORD FORM 2044684_v3_0

Details

Anleitungen: Vervollständigen und senden Sie das Formular gemäß des Protokolls. Informationen in der Box rechts-oben müssen eingetragen werden, damit das Formular akzeptiert wird. Für optimale Exaktheit, schwarze Farbe nutzen. Für die Auswahl, setzen Sie ein X in die jeweilige Box. Text in Großbuchstaben. Vermeiden Sie Kontakt zum Rand der Boxen. Kreisen Sie geänderte Werte ein und wählen Sie rechts: "Geänderte Daten". Bei Postversand, behalten Sie eine Kopie und versenden das Original zum CALGB Statistic Center. Beim faxen, Original verwenden und an 919-416-4990 schicken. Bei elektronischer Übermittlung, klicken Sie den Senden-Knopf, nach PDF-Erstellung

StudyEvent: CALGB: 49907 CAPECITABINE DRUG SUPPLY RECORD FORM
1. Anleitungen: Vervollständigen und senden Sie das Formular gemäß des Protokolls. Informationen in der Box rechts-oben müssen eingetragen werden, damit das Formular akzeptiert wird. Für optimale Exaktheit, schwarze Farbe nutzen. Für die Auswahl, setzen Sie ein X in die jeweilige Box. Text in Großbuchstaben. Vermeiden Sie Kontakt zum Rand der Boxen. Kreisen Sie geänderte Werte ein und wählen Sie rechts: "Geänderte Daten". Bei Postversand, behalten Sie eine Kopie und versenden das Original zum CALGB Statistic Center. Beim faxen, Original verwenden und an 919-416-4990 schicken. Bei elektronischer Übermittlung, klicken Sie den Senden-Knopf, nach PDF-Erstellung

Unbenannt1

CALGB Studiennummer

CALGB Patienten-ID

Letzter Tag des Reporting-Zyklus (M)

Geändert Daten?

ja (Yes)

Name des Patienten

Teilnehmende Gruppe

Krankenhaus-Nummer des Patienten

Teilnehmende Gruppen Protokoll Nr.

Hauptmitglieds Institution

Teilnehmende Patientengruppen Nr.

Unbenannt3

Täglich Capecitabin-Dosis (mg)

Anzahl der verschrieben 500 mg-Tabletten, die jeden Tag genommen werden

Anzahl der ausgegeben 500 mg-Tabletten

Datum und Uhrzeit, an dem das elektronische Gerät an die Ampulle platziert wurde ( Verwenden Sie ein Militär-24 Stunden-Uhr)

Name der Person, die die Ampulle füllte ( Verwenden Sie ein militärischer -24 Stunden-Uhr)

Datum und Uhrzeit der Tabletten Zählung

Wie viele Tabletten zu 500 mg gingen zurück (exakte Tablettenanzahl)

Datum und Uhrzeit, der Entfernung des elektronischen Geräts von der Ampulle ( mit einem militärischen -24 Stunden-Uhr)

Name der Person, die die Tablettenrückgabe gezählt hat

Ausgefüllt von (Drucken oder schreiben des Namens)

Abschlussdatum (M)

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