ID
5627
Descrizione
A5 Radiation Therapy Oncology Group Demographic Data Form - Version 2 Adjuvant Radiation Therapy Plus Hormone Therapy Compared With Radiation Therapy Alone in Treating Patients With Stage II or Stage III Prostate Cancer Source Form: NCI FormBuilder: https://formbuilder.nci.nih.gov/FormBuilder/formDetailsAction.do?method=getFormDetails&formIdSeq=A46CB05D-071D-28BA-E034-080020C9C0E0
collegamento
Keywords
versioni (3)
- 19/09/12 19/09/12 -
- 11/08/14 11/08/14 - Martin Dugas
- 22/03/15 22/03/15 - Martin Dugas
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11 agosto 2014
DOI
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Creative Commons BY-NC 3.0 Legacy
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Prostate Cancer NCT00023829 Demographic - A5 Radiation Therapy Oncology Group Demographic Data Form - Version 2 - 2038335v3.0
INSTRUCTIONS: Submit this form at patient's entry on study. Complete the information by filling boxes or blanks as requested. See separate page for instructions
- StudyEvent: A5 Radiation Therapy Oncology Group Demographic Data Form - Version 2
Descrizione
Unnamed2
Descrizione
RTOGStudy
Tipo di dati
text
Descrizione
Case#
Tipo di dati
text
Descrizione
Institution
Tipo di dati
text
Descrizione
Institution#
Tipo di dati
text
Alias
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- UMLS 2011AA ValueDomain
- C0237753
Descrizione
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Tipo di dati
text
Descrizione
PatientID#
Tipo di dati
text
Descrizione
Unnamed3
Descrizione
Unnamed4
Descrizione
Whocompletedthisform?
Tipo di dati
text
Descrizione
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Tipo di dati
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Alias
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Descrizione
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Tipo di dati
text
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Descrizione
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Tipo di dati
text
Descrizione
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Tipo di dati
text
Alias
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Descrizione
Other,specify(highestschoolgradecompleted)
Tipo di dati
text
Descrizione
PersonPediatricReligionName
Tipo di dati
text
Alias
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- UMLS 2011AA Property
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Descrizione
Other,specify(religionduringchildhood)
Tipo di dati
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Alias
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- UMLS 2011AA ValueDomain
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Descrizione
Maritalstatus
Tipo di dati
text
Alias
- NCI Thesaurus ValueDomain
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Descrizione
Wherewereyouborn?
Tipo di dati
text
Descrizione
Othercountry,specify(whereyouwereborn)
Tipo di dati
text
Descrizione
Wheredidyoulivethelongest
Tipo di dati
text
Descrizione
USA,specifythe2letterStatecode,egNY
Tipo di dati
text
Descrizione
USA,specifythe2letterStatecode,egNY
Tipo di dati
text
Descrizione
Othercountry,specify(whereyoulivedthelongest)
Tipo di dati
text
Descrizione
Smoking history
Tipo di dati
text
Alias
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- NCI Thesaurus ObjectClass
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Descrizione
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Tipo di dati
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Descrizione
Numberofyearssmokedcigarettes
Tipo di dati
text
Descrizione
Averagenumberofcigarettessmokedperday
Tipo di dati
double
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- NCI Thesaurus ValueDomain
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Descrizione
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Tipo di dati
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- UMLS 2011AA ValueDomain
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- NCI Metathesaurus Property
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Descrizione
Ifyouhavehadanyoftheillnesslistedbelow,pleasecheckyesforthosethatapply.
Tipo di dati
text
Descrizione
Specifyother(illness)
Tipo di dati
text
Descrizione
Unnamed5
Descrizione
RTOGStudy
Tipo di dati
text
Descrizione
Case#
Tipo di dati
text
Descrizione
Institution
Tipo di dati
text
Descrizione
Institution#
Tipo di dati
text
Alias
- NCI Thesaurus ValueDomain
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- UMLS 2011AA ValueDomain
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Descrizione
PatientName
Tipo di dati
text
Descrizione
PatientID#
Tipo di dati
text
Descrizione
Unnamed6
Descrizione
Brothers
Tipo di dati
text
Descrizione
Sisters
Tipo di dati
text
Descrizione
Sons
Tipo di dati
text
Descrizione
Daughters
Tipo di dati
text
Descrizione
Areyouadopted?
Tipo di dati
text
Alias
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Descrizione
Unnamed7
Descrizione
Bloodrelativewithcancer
Tipo di dati
text
Alias
- NCI Thesaurus ValueDomain
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Descrizione
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Tipo di dati
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Alias
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Descrizione
TypeofCancer
Tipo di dati
text
Descrizione
specify(othercancers)
Tipo di dati
text
Descrizione
Unnamed8
Descrizione
CancerPreventionTrialKnowledgeDocumentedInd-2
Tipo di dati
text
Alias
- NCI Thesaurus ValueDomain
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Descrizione
CancerPreventionTrialParticipationScale
Tipo di dati
text
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- NCI Thesaurus ObjectClass
- C15790
- UMLS 2011AA ObjectClass
- C1516220
Descrizione
Ccrr Module For A5 Radiation Therapy Oncology Group Demographic Data Form - Version 2
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INSTRUCTIONS: Submit this form at patient's entry on study. Complete the information by filling boxes or blanks as requested. See separate page for instructions
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