ID

42961

Descripción

AMC-052 Demographic Form (DEM) Human Papillomavirus Vaccine Therapy in Treating Men With HIV-1 Infection Source Form: NCI FormBuilder: https://formbuilder.nci.nih.gov/FormBuilder/formDetailsAction.do?method=getFormDetails&formIdSeq=395422A0-6091-42B3-E044-0003BA3F9857

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https://formbuilder.nci.nih.gov/FormBuilder/formDetailsAction.do?method=getFormDetails&formIdSeq=395422A0-6091-42B3-E044-0003BA3F9857

Palabras clave

Versiones (3)
  1. 19/4/12 19/4/12 -
  2. 9/1/15 9/1/15 - Martin Dugas
  3. 17/9/21 17/9/21 -
Subido en

17 de septiembre de 2021

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Infection NCT00513526 - Demographic - AMC-052 Demographic Form (DEM) 2676987_v1_0

Alemán Inglés

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1 formularios  
  1. StudyEvent: AMC-052 Demographic Form (DEM)
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Demografie
Descripción

Demografie

Patienteninitialen (Vorname, Nachname)
Descripción

Patient Initials

Tipo de datos

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Alias
NCI Thesaurus ValueDomain
C25191
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Patienten Geburtsdatum ( mm / tt / jjjj)
Descripción

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C25190
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Geschlecht
Descripción

Gender

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Volkszugehörigkeit
Descripción

Ethnic Group

Tipo de datos

text

Alias
NCI Thesaurus ValueDomain
C25372
UMLS CUI-1
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NCI Thesaurus ObjectClass
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NCI Thesaurus Property
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Descripción

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Patient PLZ (xxxxx)
Descripción

PersonAddressPostalCode

Tipo de datos

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NCI Thesaurus ObjectClass
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NCI Thesaurus Property
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Descripción

PatientPaymentType

Tipo de datos

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NCI Thesaurus ValueDomain
C25284
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C16960
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C0030705
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C25371
UMLS 2011AA Property
C0680264
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1 formularios
  1. StudyEvent: AMC-052 Demographic Form (DEM)
    1. Keine Anleitung vorhanden.
Name
Tipo
Description | Question | Decode (Coded Value)
Tipo de datos
Alias
Item Group
Demografie
Patient Initials
Item
Patienteninitialen (Vorname, Nachname)
text
C25191 (NCI Thesaurus ValueDomain)
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C16960 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C25536 (NCI Thesaurus Property)
PersonBirthDate
Item
Patienten Geburtsdatum ( mm / tt / jjjj)
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Geschlecht
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Code List
Geschlecht
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männlich (MALE)
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Item
Volkszugehörigkeit
text
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CL.2
Code List
Volkszugehörigkeit
CL Item
Eine Person, von mexikanischer, Puerto Rico, Kuba , Mittel-oder Südamerika oder anderer spanischer Kultur oder Herkunft, unabhängig von Rasse . (Hispanic or Latino)
C17459 (NCI Thesaurus)
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CL Item
Eine Person, auf die nicht die Definition für Spanier oder Lateinamerikaner passt. (Not Hispanic or Latino)
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C1518424 (UMLS 2011AA)
CL Item
Konnte nicht ermittelt werden oder unsicher (Unknown)
C17998 (NCI Thesaurus)
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Item
Rasse (Zutreffendes bitte ankreuzen)
text
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CL.3
Code List
Rasse (Zutreffendes bitte ankreuzen)
CL Item
Eine Person, mit der Herkunft von irgendeiner der ursprünglichen Völker von Europa, den Nahen Osten oder Nordafrika. (White)
C41261 (NCI Thesaurus)
C0007457 (UMLS 2011AA)
CL Item
Eine Person, mit der Herkunft von irgendeiner schwarzen Volksgruppe von Afrika. (Black or African American)
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C0085756 (UMLS 2011AA)
CL Item
Eine Person, mit der Herkunft von irgendeiner der ursprünglichen Völker von Hawaii, Guam, Samoa oder anderen pazifischen Inseln . (Native Hawaiian or other Pacific Islander)
C41219 (NCI Thesaurus)
C1513907 (UMLS 2011AA)
CL Item
Eine Person, mit Ursprüngen in eines der ursprünglichen Völker des Fernen Osten, Südostasien , oder dem indischen Subkontinent einschließlich zum Beispiel , Kambodscha, China , Indien, Japan , Korea, Malaysia , Pakistan, die Philippinen, Thailand und Vietnam . (Asian)
C41260 (NCI Thesaurus)
C0078988 (UMLS 2011AA)
CL Item
Eine Person, mit der Herkunft von irgendeiner der ursprünglichen Völker von Nord-und Südamerika (einschließlich Mittelamerika ), und wer Behält Stammeszugehörigkeit oder gemeinschaftliche Anlage . (American Indian or Alaska Native)
C41259 (NCI Thesaurus)
C1515945 (UMLS 2011AA)
CL Item
Konnte nicht ermittelt werden oder unsicher (Unknown)
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Item
Patient PLZ (xxxxx)
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C25162 (NCI Thesaurus ValueDomain)
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Zahlungsweise
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Code List
Zahlungsweise
CL Item
Privatversicherungen (Private Insurance)
CL Item
Gesetzliche Krankenversicherung (Medicare)
C16665 (NCI Thesaurus)
C0018717 (UMLS 2011AA)
CL Item
Gesetzliche und private Versicherungen (Medicare and Private Insurance)
CL Item
Gesundheitsdienst für Bedüfrtige (Medicaid)
C0025071 (NCI Metathesaurus)
CL Item
Gesundheitsdienst für Bedüfrtige und Gesetzliche Krankenversicherung (Medicaid and Medicare)
CL Item
Militär- oder Veteranen Sponsored, nicht näher bezeichnet (Military or Veterans Sponsored, Not Otherwise Specified (NOS))
CL Item
Militärische Sponsored (einschließlich Champus und Tricare ) (Military Sponsored (including CHAMPUS & TRICARE))
CL Item
Veteranen gesponsort (Veterans Sponsored)
CL Item
Eigene Bezahlung (keine Versicherung) (Self Pay (No Insurance))
CL Item
Keine Art der Zahlung ( keine Versicherung ) (No means of payment (no insurance))
CL Item
andere (Other)
C17649 (NCI Thesaurus)
C0205394 (UMLS 2011AA)
CL Item
unbekannt (Unknown)
C17998 (NCI Thesaurus)
C0439673 (UMLS 2011AA)
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