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42961

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AMC-052 Demographic Form (DEM) Human Papillomavirus Vaccine Therapy in Treating Men With HIV-1 Infection Source Form: NCI FormBuilder: https://formbuilder.nci.nih.gov/FormBuilder/formDetailsAction.do?method=getFormDetails&formIdSeq=395422A0-6091-42B3-E044-0003BA3F9857

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https://formbuilder.nci.nih.gov/FormBuilder/formDetailsAction.do?method=getFormDetails&formIdSeq=395422A0-6091-42B3-E044-0003BA3F9857

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Infection NCT00513526 - Demographic - AMC-052 Demographic Form (DEM) 2676987_v1_0

Duits Engels

Keine Anleitung vorhanden.

1 Formulieren  
  1. StudyEvent: AMC-052 Demographic Form (DEM)
    1. Keine Anleitung vorhanden.
Demografie
Beschrijving

Demografie

Patienteninitialen (Vorname, Nachname)
Beschrijving

Patient Initials

Datatype

text

Alias
NCI Thesaurus ValueDomain
C25191
UMLS CUI-1
C2986440
NCI Thesaurus ObjectClass
C16960
NCI Thesaurus Property
C25536
Patienten Geburtsdatum ( mm / tt / jjjj)
Beschrijving

PersonBirthDate

Datatype

date

Alias
NCI Thesaurus ValueDomain
C25164
UMLS 2011AA ValueDomain
C0011008
NCI Thesaurus ObjectClass
C25190
UMLS 2011AA ObjectClass
C0027361
NCI Thesaurus Property
C25155
UMLS 2011AA Property
C0005615
Geschlecht
Beschrijving

Gender

Datatype

text

Alias
NCI Thesaurus ValueDomain
C25372
UMLS CUI-1
C0079399
NCI Thesaurus ObjectClass
C16960
NCI Thesaurus Property
C17357
Volkszugehörigkeit
Beschrijving

Ethnic Group

Datatype

text

Alias
NCI Thesaurus ValueDomain
C25372
UMLS CUI-1
C0015031
NCI Thesaurus ObjectClass
C16960
NCI Thesaurus Property
C16564
Rasse (Zutreffendes bitte ankreuzen)
Beschrijving

Racial Group

Datatype

text

Alias
NCI Thesaurus ValueDomain
C25372
UMLS CUI-1
C0034510
NCI Thesaurus ObjectClass
C16960
NCI Thesaurus Property
C17049
Patient PLZ (xxxxx)
Beschrijving

PersonAddressPostalCode

Datatype

text

Alias
NCI Thesaurus ValueDomain
C25162
UMLS 2011AA ValueDomain
C0805701
NCI Thesaurus ObjectClass
C25190
UMLS 2011AA ObjectClass
C0027361
NCI Thesaurus Property
C25407
UMLS 2011AA Property
C1442065
Zahlungsweise
Beschrijving

PatientPaymentType

Datatype

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NCI Thesaurus ValueDomain
C25284
UMLS 2011AA ValueDomain
C0332307
NCI Thesaurus ObjectClass
C16960
UMLS 2011AA ObjectClass
C0030705
NCI Thesaurus Property
C25371
UMLS 2011AA Property
C0680264
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Keine Anleitung vorhanden.

1 Formulieren
  1. StudyEvent: AMC-052 Demographic Form (DEM)
    1. Keine Anleitung vorhanden.
Name
Type
Description | Question | Decode (Coded Value)
Datatype
Alias
Item Group
Demografie
Patient Initials
Item
Patienteninitialen (Vorname, Nachname)
text
C25191 (NCI Thesaurus ValueDomain)
C2986440 (UMLS CUI-1)
C16960 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C25536 (NCI Thesaurus Property)
PersonBirthDate
Item
Patienten Geburtsdatum ( mm / tt / jjjj)
date
C25164 (NCI Thesaurus ValueDomain)
C0011008 (UMLS 2011AA ValueDomain)
C25190 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C0027361 (UMLS 2011AA ObjectClass)
C25155 (NCI Thesaurus Property)
C0005615 (UMLS 2011AA Property)
Item
Geschlecht
text
C25372 (NCI Thesaurus ValueDomain)
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CL.1
Code List
Geschlecht
CL Item
männlich (MALE)
C46109 (NCI Thesaurus)
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weiblich (FEMALE)
C46110 (NCI Thesaurus)
C0086287 (UMLS 2011AA)
Item
Volkszugehörigkeit
text
C25372 (NCI Thesaurus ValueDomain)
C0015031 (UMLS CUI-1)
C16960 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C16564 (NCI Thesaurus Property)
CL.2
Code List
Volkszugehörigkeit
CL Item
Eine Person, von mexikanischer, Puerto Rico, Kuba , Mittel-oder Südamerika oder anderer spanischer Kultur oder Herkunft, unabhängig von Rasse . (Hispanic or Latino)
C17459 (NCI Thesaurus)
C0086409 (UMLS 2011AA)
CL Item
Eine Person, auf die nicht die Definition für Spanier oder Lateinamerikaner passt. (Not Hispanic or Latino)
C41222 (NCI Thesaurus)
C1518424 (UMLS 2011AA)
CL Item
Konnte nicht ermittelt werden oder unsicher (Unknown)
C17998 (NCI Thesaurus)
C0439673 (UMLS 2011AA)
Item
Rasse (Zutreffendes bitte ankreuzen)
text
C25372 (NCI Thesaurus ValueDomain)
C0034510 (UMLS CUI-1)
C16960 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C17049 (NCI Thesaurus Property)
CL.3
Code List
Rasse (Zutreffendes bitte ankreuzen)
CL Item
Eine Person, mit der Herkunft von irgendeiner der ursprünglichen Völker von Europa, den Nahen Osten oder Nordafrika. (White)
C41261 (NCI Thesaurus)
C0007457 (UMLS 2011AA)
CL Item
Eine Person, mit der Herkunft von irgendeiner schwarzen Volksgruppe von Afrika. (Black or African American)
C16352 (NCI Thesaurus)
C0085756 (UMLS 2011AA)
CL Item
Eine Person, mit der Herkunft von irgendeiner der ursprünglichen Völker von Hawaii, Guam, Samoa oder anderen pazifischen Inseln . (Native Hawaiian or other Pacific Islander)
C41219 (NCI Thesaurus)
C1513907 (UMLS 2011AA)
CL Item
Eine Person, mit Ursprüngen in eines der ursprünglichen Völker des Fernen Osten, Südostasien , oder dem indischen Subkontinent einschließlich zum Beispiel , Kambodscha, China , Indien, Japan , Korea, Malaysia , Pakistan, die Philippinen, Thailand und Vietnam . (Asian)
C41260 (NCI Thesaurus)
C0078988 (UMLS 2011AA)
CL Item
Eine Person, mit der Herkunft von irgendeiner der ursprünglichen Völker von Nord-und Südamerika (einschließlich Mittelamerika ), und wer Behält Stammeszugehörigkeit oder gemeinschaftliche Anlage . (American Indian or Alaska Native)
C41259 (NCI Thesaurus)
C1515945 (UMLS 2011AA)
CL Item
Konnte nicht ermittelt werden oder unsicher (Unknown)
C17998 (NCI Thesaurus)
C0439673 (UMLS 2011AA)
PersonAddressPostalCode
Item
Patient PLZ (xxxxx)
text
C25162 (NCI Thesaurus ValueDomain)
C0805701 (UMLS 2011AA ValueDomain)
C25190 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C0027361 (UMLS 2011AA ObjectClass)
C25407 (NCI Thesaurus Property)
C1442065 (UMLS 2011AA Property)
Item
Zahlungsweise
text
C25284 (NCI Thesaurus ValueDomain)
C0332307 (UMLS 2011AA ValueDomain)
C16960 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C0030705 (UMLS 2011AA ObjectClass)
C25371 (NCI Thesaurus Property)
C0680264 (UMLS 2011AA Property)
CL.4
Code List
Zahlungsweise
CL Item
Privatversicherungen (Private Insurance)
CL Item
Gesetzliche Krankenversicherung (Medicare)
C16665 (NCI Thesaurus)
C0018717 (UMLS 2011AA)
CL Item
Gesetzliche und private Versicherungen (Medicare and Private Insurance)
CL Item
Gesundheitsdienst für Bedüfrtige (Medicaid)
C0025071 (NCI Metathesaurus)
CL Item
Gesundheitsdienst für Bedüfrtige und Gesetzliche Krankenversicherung (Medicaid and Medicare)
CL Item
Militär- oder Veteranen Sponsored, nicht näher bezeichnet (Military or Veterans Sponsored, Not Otherwise Specified (NOS))
CL Item
Militärische Sponsored (einschließlich Champus und Tricare ) (Military Sponsored (including CHAMPUS & TRICARE))
CL Item
Veteranen gesponsort (Veterans Sponsored)
CL Item
Eigene Bezahlung (keine Versicherung) (Self Pay (No Insurance))
CL Item
Keine Art der Zahlung ( keine Versicherung ) (No means of payment (no insurance))
CL Item
andere (Other)
C17649 (NCI Thesaurus)
C0205394 (UMLS 2011AA)
CL Item
unbekannt (Unknown)
C17998 (NCI Thesaurus)
C0439673 (UMLS 2011AA)
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