ID

3467

Beskrivning

S0205 CETUXIMAB SKIN TOXICITIES FORM S0205 Gemcitabine With or Without Cetuximab as First-Line Therapy in Treating Patients With Locally Advanced Unresectable or Metastatic Adenocarcinoma of the Pancreas Source Form: NCI FormBuilder: https://formbuilder.nci.nih.gov/FormBuilder/formDetailsAction.do?method=getFormDetails&formIdSeq=A66332D9-9FC0-48D9-E034-0003BA0B1A09

Länk

https://formbuilder.nci.nih.gov/FormBuilder/formDetailsAction.do?method=getFormDetails&formIdSeq=A66332D9-9FC0-48D9-E034-0003BA0B1A09

Nyckelord

Versioner (2)
  1. 2012-09-20 2012-09-20 -
  2. 2015-01-09 2015-01-09 - Martin Dugas
Uppladdad den

20 september 2012

DOI

För en begäran logga in.

Licens

Creative Commons BY-NC 3.0 Legacy
Modellkommentarer :

Här kan du kommentera modellen. Med hjälp av pratbubblor i Item-grupperna och Item kan du lägga in specifika kommentarer.

Tillbaka till modellkommentarer
Itemgroup-kommentar för :

Item-kommentar för :

Du måste vara inloggad för att kunna ladda ner formulär. Var vänlig logga in eller registrera dig utan kostnad.

Pancreatic Cancer NCT00075686 Toxicity - S0205 CETUXIMAB SKIN TOXICITIES FORM - 2049859v3.0

Engelsk

Instructions: Please complete if skin toxicities (Rash/desquamation, Pruritus, Erythema multiforme, Dry skin) are noted on the S0205 Toxicity and Dosage Form.

1 Formulär  
Unnamed1
Beskrivning

Unnamed1

SWOG Patient ID
Beskrivning

SWOGPatientID

Datatyp

text

SWOG Study No.
Beskrivning

SWOGStudyNo.

Datatyp

text

Registration Step
Beskrivning

RegistrationStep

Datatyp

text

Patient Initials (L, F M)
Beskrivning

PatientInitialsName

Datatyp

text

Alias
NCI Thesaurus ValueDomain
C25191
UMLS 2011AA ValueDomain
C1547383
NCI Thesaurus ObjectClass
C16960
UMLS 2011AA ObjectClass
C0030705
NCI Thesaurus Property
C25536
UMLS 2011AA Property
C1555582
Institution
Beskrivning

InstitutionName

Datatyp

text

Affiliate
Beskrivning

AffiliateName

Datatyp

text

Physician
Beskrivning

RegisteredInvestigator

Datatyp

text

Cetuximab Skin Toxicities
Beskrivning

Cetuximab Skin Toxicities

For Stat Center Use
Beskrivning

ForStatCenterUse

Datatyp

text

Toxicity
Beskrivning

CTCAdverseEventTerm

Datatyp

text

Other, specify
Beskrivning

CTCAdverseEventTerm,Other

Datatyp

text

Grade (0-5)
Beskrivning

CTCAdverseEventGrade

Datatyp

text

Cetuximab Action Required (*1-3)
Beskrivning

CetuximabActionRequired

Datatyp

text

Onset
Beskrivning

CTCAdverseEventReportBeginDate

Datatyp

date

Resolved
Beskrivning

CTCAdverseEventReportEndDate

Datatyp

date

If ongoing, check box
Beskrivning

Ifongoing,checkbox

Datatyp

text

Concurrent Therapy/procedures For Cetuximab Skin Toxicities
Beskrivning

Concurrent Therapy/procedures For Cetuximab Skin Toxicities

Check box if there are none
Beskrivning

Checkboxiftherearenone

Datatyp

text

Drug/Procedure
Beskrivning

Drug/Procedure

Datatyp

text

Started
Beskrivning

TreatmentStartDate

Datatyp

date

Completed
Beskrivning

Completed

Datatyp

date

Alias
NCI Thesaurus ValueDomain
C25164
UMLS 2011AA ValueDomain
C0011008
If ongoing, check box
Beskrivning

Ifongoing,checkbox

Datatyp

text

Comments
Beskrivning

Comments

Comments
Beskrivning

Comments

Datatyp

text

Ccrr Module For S0205 Cetuximab Skin Toxicities Form
Beskrivning

Ccrr Module For S0205 Cetuximab Skin Toxicities Form

Ccrr Module For S0205 Cetuximab Skin Toxicities Form
Beskrivning

Ccrr Module For S0205 Cetuximab Skin Toxicities Form

Tillbaka till toppen

Similar models

Instructions: Please complete if skin toxicities (Rash/desquamation, Pruritus, Erythema multiforme, Dry skin) are noted on the S0205 Toxicity and Dosage Form.

1 Formulär
Name
Typ
Description | Question | Decode (Coded Value)
Datatyp
Alias
Item Group
Unnamed1
SWOGPatientID
Item
SWOG Patient ID
text
SWOGStudyNo.
Item
SWOG Study No.
text
RegistrationStep
Item
Registration Step
text
PatientInitialsName
Item
Patient Initials (L, F M)
text
C25191 (NCI Thesaurus ValueDomain)
C1547383 (UMLS 2011AA ValueDomain)
C16960 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C0030705 (UMLS 2011AA ObjectClass)
C25536 (NCI Thesaurus Property)
C1555582 (UMLS 2011AA Property)
InstitutionName
Item
Institution
text
AffiliateName
Item
Affiliate
text
RegisteredInvestigator
Item
Physician
text
Item Group
Cetuximab Skin Toxicities
Item
For Stat Center Use
text
CL.1
Code List
For Stat Center Use
CL Item
Sk11 (SK11)
CL Item
Sk16 (SK16)
CL Item
Sk20 (SK20)
CL Item
Sk80 (SK80)
Item
Toxicity
text
CL.2
Code List
Toxicity
CL Item
Rash/desquamation (Rash/desquamation)
CL Item
Pruritus (Pruritus)
CL Item
Erythema multiforme (Erythema multiforme)
CL Item
Dry skin (Dry skin)
CL Item
Other, specify (Other, specify)
CTCAdverseEventTerm,Other
Item
Other, specify
text
Item
Grade (0-5)
text
CL.3
Code List
Grade (0-5)
CL Item
0 (0)
CL Item
1 (1)
CL Item
2 (2)
CL Item
3 (3)
CL Item
4 (4)
CL Item
5 (5)
Item
Cetuximab Action Required (*1-3)
text
CL.4
Code List
Cetuximab Action Required (*1-3)
CL Item
Dose Held (dose held)
CL Item
Dose Reduced (dose reduced)
C49505 (NCI Thesaurus)
C1707814 (UMLS 2011AA)
CL Item
Dose Discontinued (dose discontinued)
CTCAdverseEventReportBeginDate
Item
Onset
date
CTCAdverseEventReportEndDate
Item
Resolved
date
Ifongoing,checkbox
Item
If ongoing, check box
text
Item Group
Concurrent Therapy/procedures For Cetuximab Skin Toxicities
Checkboxiftherearenone
Item
Check box if there are none
text
Drug/Procedure
Item
Drug/Procedure
text
TreatmentStartDate
Item
Started
date
Completed
Item
Completed
date
C25164 (NCI Thesaurus ValueDomain)
C0011008 (UMLS 2011AA ValueDomain)
Ifongoing,checkbox
Item
If ongoing, check box
text
Item Group
Comments
Comments
Item
Comments
text
Item Group
Ccrr Module For S0205 Cetuximab Skin Toxicities Form
Item Group
Ccrr Module For S0205 Cetuximab Skin Toxicities Form
Tillbaka till toppen 

Kontakt

Använd detta formulär för feedback, frågor och förslag på förbättringar.

Fält markerade med * är obligatoriska.

Hjälp

Do you need help on how to use the search function? Please watch the corresponding tutorial video for more details and learn how to use the search function most efficiently.

Watch Tutorial