ID

34509

Description

This form is used for routine documentation. It originates from a medical practice for internal medicine in Cologne-Lindenthal (medical practice Astrid Schareina and Dr. Christina Lind-Weiland, Lindenthalgürtel 36, 50935 Cologne). Published with permission by A. Schareina and Dr. C. Lind-Weiland. Explanation for patients: Your symptoms (or those of your child) may be allergic, i.e. they may be due to certain substances in your environment (or that of your child). To find the allergy triggers, please answer the following questions. Ihre Beschwerden (oder die Ihres Kindes) können allergischen Ursprungs sein, d. h. sie können auf bestimmte Stoffe in Ihrer Umgebung (oder der Ihres Kindes) zurückzuführen sein. Um die Allergieauslöser zu finden, beantworten Sie bitte folgende Fragen:

Keywords

Versions (1)
  1. 1/18/19 1/18/19 -
Copyright Holder

A. Schareina, Dr. C. Lind-Weiland

Uploaded on

January 18, 2019

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Creative Commons BY-NC 3.0
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Allergy Medical History

German English

Allergy Medical History (Allergieanamnese)

1 forms  
Administrative Daten
Description

Administrative Daten

Alias
UMLS CUI-1
C1320722
Nachname
Description

Surname

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0421448
Vorname
Description

First name

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1443235
Krankenkasse
Description

Health insurance

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0021682
Adresse
Description

Adress

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0421449
Telefonnummer
Description

Telephone number

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1515258
Handynummer
Description

Mobile phone number

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C3273868
E-Mail Adresse
Description

E-Mail adress

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1705961
Datum
Description

Date of visit

Data type

date

Alias
UMLS CUI [1]
C1320303
Beruf
Description

Occupation

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0421456
Name des Hausarztes
Description

General practitioner name

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0017319
UMLS CUI [1,2]
C0027365
Adresse des Hausarztes
Description

General practitioner adress

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0017319
UMLS CUI [1,2]
C1442065
Jetzige Beschwerden
Description

Jetzige Beschwerden

Alias
UMLS CUI-1
C0871764
UMLS CUI-2
C0521116
Symptom
Description

Symptom

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1457887
Zeitliches Auftreten
Description

Temporal occurrence

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C2745955
UMLS CUI [1,2]
C0040223
Anamnese
Description

Anamnese

Alias
UMLS CUI-1
C0262926
Treten die Beschwerden morgens auf?
Description

Do the complaints occur in the morning?

Data type

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0871764
UMLS CUI [1,2]
C2745955
UMLS CUI [1,3]
C0332170
Treten die Beschwerden tagsüber auf?
Description

Do the complaints occur during daytime?

Data type

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0871764
UMLS CUI [1,2]
C2745955
UMLS CUI [1,3]
C0332169
Treten die Beschwerden abends auf?
Description

Do the complaints occur at night?

Data type

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0871764
UMLS CUI [1,2]
C2745955
UMLS CUI [1,3]
C0240526
Treten die Beschwerden an bestimmten Orten vermehrt auf?
Description

Are the complaints increasing in certain places?

Data type

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0871764
UMLS CUI [1,2]
C0442808
UMLS CUI [1,3]
C0014406
Wenn ja, an welchen Orten treten die Beschwerden vermehrt auf?
Description

Specify, in which places complaints are increasing

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0871764
UMLS CUI [1,2]
C0442808
UMLS CUI [1,3]
C0014406
UMLS CUI [1,4]
C1521902
Treten bei oder nach Kontakt mit Tieren Beschwerden auf?
Description

Complaints in contact with animals

Data type

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0871764
UMLS CUI [1,2]
C0332158
UMLS CUI [1,3]
C0003062
Wenn ja, bei Kontakt mit welchen Tieren treten Beschwerden auf?
Description

Specify: in contact with which animals do complaints occur?

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0871764
UMLS CUI [1,2]
C0332158
UMLS CUI [1,3]
C0003062
UMLS CUI [1,4]
C1521902
Sind schon Unverträglichkeiten gegen Nahrungsmittel beobachtet worden oder bekannt?
Description

Have food intolerances been observed or known?

Data type

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0020517
UMLS CUI [1,2]
C0016452
Wenn ja, welche Unverträglichkeiten gegen Nahrungsmittel sind bereits beobachtet worden oder bekannt?
Description

Specify, which food intolerances have been observed or known.

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0020517
UMLS CUI [1,2]
C0016452
UMLS CUI [1,3]
C1521902
Treten bei bestimmten Tätigkeiten Beschwerden auf (Sport, Staubwischen etc.)?
Description

Complaints during certain activities (e.g. sports, dusting)

Data type

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0871764
UMLS CUI [1,2]
C0026606
UMLS CUI [2]
C0038039
UMLS CUI [3]
C0563970
Wenn ja, bei welchen Tätigkeiten treten Beschwerden auf?
Description

Specify, during which activity complaints arise.

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0871764
UMLS CUI [1,2]
C0026606
UMLS CUI [1,3]
C1521902
Gab es vermehrt Schwellungen/ Rötungen/ anhaltendes Jucken oder andere Reaktionen bei Insektenstichen –oder bissen? (Mücke, Biene, Wespe etc.)
Description

Increased swellings/rednesses/ persistent pruritus or other reactions to insect bites

Data type

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0021564
UMLS CUI [1,2]
C0038999
UMLS CUI [2,1]
C0021564
UMLS CUI [2,2]
C0332575
UMLS CUI [3,1]
C0021564
UMLS CUI [3,2]
C0033774
UMLS CUI [3,3]
C0205322
Wenn ja, welche Reaktionen traten bei Insektenstichen auf?
Description

Specify reaction to insect bites

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0021564
UMLS CUI [1,2]
C0871764
UMLS CUI [1,3]
C1521902
Haben Sie regelmäßig Kontakt mit Heu?
Description

Regular contact with hay

Data type

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0332158
UMLS CUI [1,2]
C1440666
Haben Sie regelmäßig Kontakt mit Mehl?
Description

Regular contact with flour

Data type

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0332158
UMLS CUI [1,2]
C0016260
Haben Sie regelmäßig Kontakt mit Staub?
Description

Regular contact with dust

Data type

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0332158
UMLS CUI [1,2]
C0013330
Haben Sie regelmäßig Kontakt mit Kosmetika?
Description

Regular contact with cosmetics

Data type

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0332158
UMLS CUI [1,2]
C0010164
Haben Sie regelmäßig Kontakt mit Medikamenten?
Description

Regular contact with drugs

Data type

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0332158
UMLS CUI [1,2]
C0013227
Haben Sie eine Altbauwohnung/Haus oder eine Neubauwohnung/Haus?
Description

Old-building flat/house or new building flat/house

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0457933
UMLS CUI [1,2]
C0580836
UMLS CUI [2,1]
C0457933
UMLS CUI [2,2]
C0205314
Wurde bei Ihnen schon einmal eine Hyposensibilisierung (auch Allergieimpfung genannt) durchgeführt?
Description

Hyposensitization

Data type

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0178702
Wenn ja, wogegen und wann wurde bei Ihnen eine Hyposensibilisierung durchgeführt?
Description

Specify the allergy to which the hyposensitization occurred and when it took place

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0178702
UMLS CUI [2,1]
C0178702
UMLS CUI [2,2]
C0011008
Welche Medikamente (auch Schmerzmittel) nehmen Sie regelmäßig ein?
Description

Drugs, including analgesics

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0013227
UMLS CUI [1,2]
C0002771
UMLS CUI [1,3]
C0205272
Rauchen Sie?
Description

Smoking

Data type

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0543414
Wenn ja, wie viele Zigaretten pro Tag?
Description

Smoking number of cigarettes per day

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0543414
UMLS CUI [1,2]
C3694146
Treiben Sie regelmäßig Sport?
Description

Regularly sports

Data type

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0679823
UMLS CUI [1,2]
C0038039
UMLS CUI [1,3]
C0449581
Information über Untersuchungsergebnisse
Description

Information über Untersuchungsergebnisse

Alias
UMLS CUI-1
C1880174
Sind Sie damit einverstanden, dass wir Sie über Befunde per E-Mail oder SMS benachrichtigen?
Description

Information about findings per e-mail or SMS

Data type

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1955348
UMLS CUI [1,2]
C0243095
UMLS CUI [1,3]
C0013849
UMLS CUI [1,4]
C3178909
Datum
Description

Date

Data type

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0011008
Ort
Description

Town

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1555315
Unterschrift
Description

Signature of patient

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1519316
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Similar models

Allergy Medical History (Allergieanamnese)

1 forms
Name
Type
Description | Question | Decode (Coded Value)
Data type
Alias
Item Group
Administrative Daten
C1320722 (UMLS CUI-1)
Surname
Item
Nachname
text
C0421448 (UMLS CUI [1])
First name
Item
Vorname
text
C1443235 (UMLS CUI [1])
Health insurance
Item
Krankenkasse
text
C0021682 (UMLS CUI [1])
Adress
Item
Adresse
text
C0421449 (UMLS CUI [1])
Telephone number
Item
Telefonnummer
integer
C1515258 (UMLS CUI [1])
Mobile phone number
Item
Handynummer
integer
C3273868 (UMLS CUI [1])
E-Mail adress
Item
E-Mail Adresse
text
C1705961 (UMLS CUI [1])
Date of visit
Item
Datum
date
C1320303 (UMLS CUI [1])
Occupation
Item
Beruf
text
C0421456 (UMLS CUI [1])
General practitioner name
Item
Name des Hausarztes
text
C0017319 (UMLS CUI [1,1])
C0027365 (UMLS CUI [1,2])
General practitioner adress
Item
Adresse des Hausarztes
text
C0017319 (UMLS CUI [1,1])
C1442065 (UMLS CUI [1,2])
Item Group
Jetzige Beschwerden
C0871764 (UMLS CUI-1)
C0521116 (UMLS CUI-2)
Item
Symptom
integer
C1457887 (UMLS CUI [1])
Symptom
Code List
Symptom
CL Item
Augenentzündung / Augenjucken (1)
CL Item
Bronchitis / Luftnot / Reizhusten (2)
CL Item
Nesselfieber / Quaddeln (3)
CL Item
Ekzem (Ausschlag) (4)
CL Item
Schwellungen (z.B. Augen, Lippen, Zunge) (5)
CL Item
Magen-Darm-Beschwerden (6)
CL Item
Schnupfen / Niesanfälle (7)
Item
Zeitliches Auftreten
integer
C2745955 (UMLS CUI [1,1])
C0040223 (UMLS CUI [1,2])
Temporal occurrence
Code List
Zeitliches Auftreten
CL Item
ganzjährig (1)
CL Item
Frühjahr (2)
CL Item
Sommer (3)
CL Item
Winter (4)
Item Group
Anamnese
C0262926 (UMLS CUI-1)
Do the complaints occur in the morning?
Item
Treten die Beschwerden morgens auf?
boolean
C0871764 (UMLS CUI [1,1])
C2745955 (UMLS CUI [1,2])
C0332170 (UMLS CUI [1,3])
Do the complaints occur during daytime?
Item
Treten die Beschwerden tagsüber auf?
boolean
C0871764 (UMLS CUI [1,1])
C2745955 (UMLS CUI [1,2])
C0332169 (UMLS CUI [1,3])
Do the complaints occur at night?
Item
Treten die Beschwerden abends auf?
boolean
C0871764 (UMLS CUI [1,1])
C2745955 (UMLS CUI [1,2])
C0240526 (UMLS CUI [1,3])
Are the complaints increasing in certain places?
Item
Treten die Beschwerden an bestimmten Orten vermehrt auf?
boolean
C0871764 (UMLS CUI [1,1])
C0442808 (UMLS CUI [1,2])
C0014406 (UMLS CUI [1,3])
Specify, in which places complaints are increasing
Item
Wenn ja, an welchen Orten treten die Beschwerden vermehrt auf?
text
C0871764 (UMLS CUI [1,1])
C0442808 (UMLS CUI [1,2])
C0014406 (UMLS CUI [1,3])
C1521902 (UMLS CUI [1,4])
Complaints in contact with animals
Item
Treten bei oder nach Kontakt mit Tieren Beschwerden auf?
boolean
C0871764 (UMLS CUI [1,1])
C0332158 (UMLS CUI [1,2])
C0003062 (UMLS CUI [1,3])
Specify: in contact with which animals do complaints occur?
Item
Wenn ja, bei Kontakt mit welchen Tieren treten Beschwerden auf?
text
C0871764 (UMLS CUI [1,1])
C0332158 (UMLS CUI [1,2])
C0003062 (UMLS CUI [1,3])
C1521902 (UMLS CUI [1,4])
Have food intolerances been observed or known?
Item
Sind schon Unverträglichkeiten gegen Nahrungsmittel beobachtet worden oder bekannt?
boolean
C0020517 (UMLS CUI [1,1])
C0016452 (UMLS CUI [1,2])
Specify, which food intolerances have been observed or known.
Item
Wenn ja, welche Unverträglichkeiten gegen Nahrungsmittel sind bereits beobachtet worden oder bekannt?
text
C0020517 (UMLS CUI [1,1])
C0016452 (UMLS CUI [1,2])
C1521902 (UMLS CUI [1,3])
Complaints during certain activities (e.g. sports, dusting)
Item
Treten bei bestimmten Tätigkeiten Beschwerden auf (Sport, Staubwischen etc.)?
boolean
C0871764 (UMLS CUI [1,1])
C0026606 (UMLS CUI [1,2])
C0038039 (UMLS CUI [2])
C0563970 (UMLS CUI [3])
Specify, during which activity complaints arise.
Item
Wenn ja, bei welchen Tätigkeiten treten Beschwerden auf?
text
C0871764 (UMLS CUI [1,1])
C0026606 (UMLS CUI [1,2])
C1521902 (UMLS CUI [1,3])
Increased swellings/rednesses/ persistent pruritus or other reactions to insect bites
Item
Gab es vermehrt Schwellungen/ Rötungen/ anhaltendes Jucken oder andere Reaktionen bei Insektenstichen –oder bissen? (Mücke, Biene, Wespe etc.)
boolean
C0021564 (UMLS CUI [1,1])
C0038999 (UMLS CUI [1,2])
C0021564 (UMLS CUI [2,1])
C0332575 (UMLS CUI [2,2])
C0021564 (UMLS CUI [3,1])
C0033774 (UMLS CUI [3,2])
C0205322 (UMLS CUI [3,3])
Specify reaction to insect bites
Item
Wenn ja, welche Reaktionen traten bei Insektenstichen auf?
text
C0021564 (UMLS CUI [1,1])
C0871764 (UMLS CUI [1,2])
C1521902 (UMLS CUI [1,3])
Regular contact with hay
Item
Haben Sie regelmäßig Kontakt mit Heu?
boolean
C0332158 (UMLS CUI [1,1])
C1440666 (UMLS CUI [1,2])
Regular contact with flour
Item
Haben Sie regelmäßig Kontakt mit Mehl?
boolean
C0332158 (UMLS CUI [1,1])
C0016260 (UMLS CUI [1,2])
Regular contact with dust
Item
Haben Sie regelmäßig Kontakt mit Staub?
boolean
C0332158 (UMLS CUI [1,1])
C0013330 (UMLS CUI [1,2])
Regular contact with cosmetics
Item
Haben Sie regelmäßig Kontakt mit Kosmetika?
boolean
C0332158 (UMLS CUI [1,1])
C0010164 (UMLS CUI [1,2])
Regular contact with drugs
Item
Haben Sie regelmäßig Kontakt mit Medikamenten?
boolean
C0332158 (UMLS CUI [1,1])
C0013227 (UMLS CUI [1,2])
Item
Haben Sie eine Altbauwohnung/Haus oder eine Neubauwohnung/Haus?
integer
C0457933 (UMLS CUI [1,1])
C0580836 (UMLS CUI [1,2])
C0457933 (UMLS CUI [2,1])
C0205314 (UMLS CUI [2,2])
Old-building flat/house or new building flat/house
Code List
Haben Sie eine Altbauwohnung/Haus oder eine Neubauwohnung/Haus?
CL Item
Altbauwohnung/Haus (1)
CL Item
Neubauwohnung/Haus (2)
Hyposensitization
Item
Wurde bei Ihnen schon einmal eine Hyposensibilisierung (auch Allergieimpfung genannt) durchgeführt?
boolean
C0178702 (UMLS CUI [1])
Specify the allergy to which the hyposensitization occurred and when it took place
Item
Wenn ja, wogegen und wann wurde bei Ihnen eine Hyposensibilisierung durchgeführt?
text
C0178702 (UMLS CUI [1])
C0178702 (UMLS CUI [2,1])
C0011008 (UMLS CUI [2,2])
Drugs, including analgesics
Item
Welche Medikamente (auch Schmerzmittel) nehmen Sie regelmäßig ein?
text
C0013227 (UMLS CUI [1,1])
C0002771 (UMLS CUI [1,2])
C0205272 (UMLS CUI [1,3])
Smoking
Item
Rauchen Sie?
boolean
C0543414 (UMLS CUI [1])
Smoking number of cigarettes per day
Item
Wenn ja, wie viele Zigaretten pro Tag?
integer
C0543414 (UMLS CUI [1,1])
C3694146 (UMLS CUI [1,2])
Regularly sports
Item
Treiben Sie regelmäßig Sport?
boolean
C0679823 (UMLS CUI [1,1])
C0038039 (UMLS CUI [1,2])
C0449581 (UMLS CUI [1,3])
Item Group
Information über Untersuchungsergebnisse
C1880174 (UMLS CUI-1)
Information about findings per e-mail or SMS
Item
Sind Sie damit einverstanden, dass wir Sie über Befunde per E-Mail oder SMS benachrichtigen?
boolean
C1955348 (UMLS CUI [1,1])
C0243095 (UMLS CUI [1,2])
C0013849 (UMLS CUI [1,3])
C3178909 (UMLS CUI [1,4])
Date
Item
Datum
date
C0011008 (UMLS CUI [1])
Town
Item
Ort
text
C1555315 (UMLS CUI [1])
Signature of patient
Item
Unterschrift
text
C1519316 (UMLS CUI [1])
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