ID
32998
Description
Study ID: 104020 Clinical Study ID: 104020 Study Title: Blinded, randomised study to assess the immunogenicity and safety of GlaxoSmithKline (GSK) Biologicals’ live attenuated measles-mumps-rubella-varicella candidate vaccine when given to healthy children in their second year of life Patient Level Data: Study Listed on ClinicalStudyDataRequest.com Clinicaltrials.gov Identifier: NCT00126997 Sponsor: GlaxoSmithKline Collaborators: N/A Phase: Phase 4 Study Recruitment Status: Completed Generic Name: Combined Measles, Mumps, Rubella, Varicella Vaccine Trade Name: Priorix Tetra Study Indication: Measles; Mumps; Rubella; Varicella CRF Seiten: 268-336; 870-938
Mots-clés
Versions (2)
- 23/11/2018 23/11/2018 -
- 23/11/2018 23/11/2018 -
Détendeur de droits
GSK group of companies
Téléchargé le
23 novembre 2018
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Immogenicity of Combined Measles, Mumps, Rubella, Varicella Vaccine for healthy 2 y.o children - 104020
Vaccine Administration (Group Priorix+Varilrix)
- StudyEvent: ODM
Description
Vaccine Administration
Description
Vaccine
Description
Only one box must be ticked by vaccine
Type de données
text
Description
if Replacement vial, record number
Type de données
integer
Description
If Wrong vial number, please record the correct one
Type de données
integer
Description
Side/ Site/ Route
Description
Administration according to Protocol
Description
Has the study vaccine been administered according to protocol?
Type de données
boolean
Description
If No, please tick all items that apply: Side
Type de données
integer
Description
Site
Type de données
text
Description
Route
Type de données
text
Description
Comment
Type de données
text
Description
Vaccine 2
Description
Only one box must be ticked by vaccine 2
Type de données
text
Description
if Replacement vial, record number
Type de données
integer
Description
If Wrong vial number, please record the correct one
Type de données
integer
Description
Side/ Site/ Route
Description
Administration according to Protocol
Description
Has the study vaccine been administered according to protocol?
Type de données
boolean
Description
If No, please tick all items that apply: Side
Type de données
integer
Description
Site
Type de données
text
Description
Route
Type de données
text
Description
Comment
Type de données
text
Description
Non administration
Description
Please tick the ONE most appropriate category for non-administration
Type de données
text
Description
If SAE, record the event number
Type de données
integer
Description
If Non-SAE, record the event number
Type de données
integer
Description
e.g., consent withdrawal, protocol violation, etc
Type de données
text
Description
Please tick who took the decision
Type de données
text
Description
Immediate Post-Vaccination Observation
Description
If any adverse events occurred during the immediate post-vaccination time (30 min), fill in the SAE or Non-SAE form.
Type de données
text
Description
Any other vaccines administered must be recorded in the Concomitant Vaccination form
Type de données
text
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