ID

28088

Descrição

Visit 1 Screening Visit form NCT02905539 A Randomized, Double-blind Comparative Study Comparing Ferric Carboxymaltose (Ferinject) and Iron Isomaltoside 1000 (Monofer) for Iron Substitution in Iron-deficiency Anemia Quelle: Prof. Dr. med. Gunnar Heine Universitätsklinikum des Saarlandes

Palavras-chave

Versões (2)
  1. 09/12/2017 09/12/2017 -
  2. 17/12/2017 17/12/2017 -
Titular dos direitos

Saarland University

Transferido a

17 de dezembro de 2017

DOI

Para um pedido faça login.

Licença

Creative Commons BY-NC 3.0
Comentários do modelo :

Aqui pode comentar o modelo. Pode comentá-lo especificamente através dos balões de texto nos grupos de itens e itens.

Voltar para os comentários do modelo
Comentários do grupo de itens para :

Comentários do item para :

Para descarregar formulários, precisa de ter uma sessão iniciada. Por favor faça login ou registe-se gratuitamente.

Visit 1 Screening Visit HOMe aFers 1 NCT02905539

Alemão

Visit 1 Screening Visit HOMe aFers 1 NCT02905539

1 Formulários  
Screeningvisite
Descrição

Screeningvisite

Alias
UMLS CUI-1
C2097637
Datum der Visite:
Descrição

Visit date

Tipo de dados

date

Alias
UMLS CUI [1]
C1320303
Uhrzeit des Visitenbeginns:
Descrição

Visit time

Tipo de dados

time

Alias
UMLS CUI [1]
C1320304
Einverständnis zur Studienteilnahme
Descrição

Einverständnis zur Studienteilnahme

Alias
UMLS CUI-1
C1511481
UMLS CUI-2
C2348568
Datum der Einverständniserklärung:
Descrição

Einverständnis zur Studienteilnahme Studienbedingte Maßnahmen dürfen nur nach schriftlicher Einwilligung zur Teilnahme an der Studie durchgeführt werden!

Tipo de dados

date

Alias
UMLS CUI [1]
C2985782
Demographische Daten
Descrição

Demographische Daten

Alias
UMLS CUI-1
C0011298
Geburtsdatum:
Descrição

Birth date

Tipo de dados

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0421451
Geschlecht:
Descrição

Sex

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0079399
Schulbildung:
Descrição

School education

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1]
C2584312
Beruf:
Descrição

Occupation

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0028811
Familienstand:
Descrição

Maritial status

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0015602
Krankengeschichte
Descrição

Krankengeschichte

Alias
UMLS CUI-1
C0262926
Vorerkrankungen, Begleiterkrankungen und Allergien sind zu dokumentieren!
Descrição

Prior existing diseases, co-existing diseases, allergies

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0521987
UMLS CUI [2]
C0243087
UMLS CUI [3]
C0489531
Es sind keine Vorerkrankungen, Begleiterkrankungen und Allergien bekannt!
Descrição

No prior existing diseases, co-existing diseases or allergies known

Tipo de dados

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0549184
UMLS CUI [1,2]
C0521987
UMLS CUI [2,1]
C0549184
UMLS CUI [2,2]
C0243087
UMLS CUI [3,1]
C0549184
UMLS CUI [3,2]
C0489531
Angaben zur Krankengeschichte wurden auf den entsprechenden Seiten im Anhang des Prüfbogens dokumentiert!
Descrição

Medical history was documented in the attachment

Tipo de dados

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C3661816
UMLS CUI [1,2]
C1999228
Vor- und Begleittherapie
Descrição

Vor- und Begleittherapie

Alias
UMLS CUI-1
C2709094
UMLS CUI-3
C1707479
Die Vor- und Begleittherapie ist zu dokumentieren!
Descrição

Pre- and concomitant therapy

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C2709094
UMLS CUI [1,2]
C1707479
Es gibt keine Vor- oder Begleittherapie.
Descrição

No pre- or concomitant therapy

Tipo de dados

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0549184
UMLS CUI [1,2]
C2709094
UMLS CUI [2,1]
C0549184
UMLS CUI [2,2]
C1707479
Angaben zur Vor- und Begleittherapie wurden auf den entsprechenden Seiten im Anhang des Prüfbogens gemacht!
Descrição

Information was given in attachment

Tipo de dados

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C2709094
UMLS CUI [1,2]
C1707479
UMLS CUI [1,3]
C1999228
Fragebogen
Descrição

Fragebogen

Alias
UMLS CUI-1
C1879301
Angeben, ob der Fragebogen bearbeitet und in den Quelldaten abgelegt wurde.
Descrição

Questionnaire filled in or saved in source data

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C3273494
UMLS CUI [1,2]
C4086199
Der PHQ-D wurde bearbeitet.
Descrição

Falls der Fragebogen nicht bearbeitet wurde, bitte den Grund hierfür angeben.

Tipo de dados

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C3273494
Der PHQ-D wurde nicht bearbeitet.
Descrição

PHQ-D was not processed

Tipo de dados

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0549184
UMLS CUI [1,2]
C3273494
Begründung für Nichtbearbeitung des Gesundheitsfragebogens PHQ-D:
Descrição

Reason for not filling in the PHQ-D health questionnaire

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0566251
UMLS CUI [1,2]
C0549184
UMLS CUI [1,3]
C3273494
Vitalparameter
Descrição

Vitalparameter

Alias
UMLS CUI-1
C0518766
Systolischer Blutdruck linker Arm
Descrição

Systolic blood pressure left arm

Tipo de dados

integer

Unidades de medida
  • mmHg
Alias
UMLS CUI [1]
C2039699
mmHg
Systolischer Blutdruck rechter Arm
Descrição

Systolic blood pressure right arm

Tipo de dados

integer

Unidades de medida
  • mmHg
Alias
UMLS CUI [1]
C2039704
mmHg
Diastolischer Blutdruck linker Arm
Descrição

Diastolic blood pressure left arm

Tipo de dados

integer

Unidades de medida
  • mmHg
Alias
UMLS CUI [1]
C2183314
mmHg
Diastolischer Blutdruck rechter Arm
Descrição

Diastolic blood pressure right arm

Tipo de dados

integer

Unidades de medida
  • mmHg
Alias
UMLS CUI [1]
C2183317
mmHg
Herzfrequenz
Descrição

Heart rate

Tipo de dados

integer

Unidades de medida
  • 1/min
Alias
UMLS CUI [1]
C0018810
1/min
Körpertemperatur
Descrição

Body temperature

Tipo de dados

float

Unidades de medida
  • °C
Alias
UMLS CUI [1]
C0005903
°C
Anthropometrische Daten
Descrição

Anthropometrische Daten

Alias
UMLS CUI-1
C2598146
Körpergröße
Descrição

Height

Tipo de dados

float

Unidades de medida
  • cm
Alias
UMLS CUI [1]
C0005890
cm
Körpergewicht
Descrição

Weight

Tipo de dados

float

Unidades de medida
  • kg
Alias
UMLS CUI [1]
C0005910
kg
Taillenumfang
Descrição

In der Mitte zwischen Beckenkamm und Rippenbogen.

Tipo de dados

float

Unidades de medida
  • cm
Alias
UMLS CUI [1]
C0455829
cm
Hüftumfang
Descrição

An der dicksten Stelle.

Tipo de dados

float

Unidades de medida
  • cm
Alias
UMLS CUI [1]
C0562350
cm
Taille-Hüft-Quotient
Descrição

Taillenumfang/Hüftumfang

Tipo de dados

float

Alias
UMLS CUI [1]
C0205682
Körperliche Untersuchung
Descrição

Körperliche Untersuchung

Alias
UMLS CUI-1
C0031809
Herz
Descrição

Heart

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0018787
Lunge
Descrição

Lungs

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0024109
Extremitäten
Descrição

Extremities

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0015385
Kopf
Descrição

Head

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0018670
Lymphknoten
Descrição

Lymph nodes

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0024204
Brustkorb
Descrição

Ribcage

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0222762
Bauch
Descrição

Abdomen

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0000726
Nervensystem
Descrição

Nervous system

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0027763
Endokrines System
Descrição

Endocrine system

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0014136
Haut
Descrição

Skin

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1123023
Niere
Descrição

Kidney

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0022646
Muskuloskelettales System
Descrição

Musculoskeletal system

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0026860
Gefäßsystem
Descrição

Vascular system

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0489903
Dokumentation pathologischer Befunde:
Descrição

Documentation of pathologic findings

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0920316
UMLS CUI [1,2]
C1317598
12-Kanal-EKG
Descrição

12-Kanal-EKG

Alias
UMLS CUI-1
C0430456
QT-Zeit
Descrição

QT time

Tipo de dados

integer

Unidades de medida
  • ms
Alias
UMLS CUI [1]
C0577807
ms
QT-Dispersion
Descrição

QT dispersion

Tipo de dados

integer

Unidades de medida
  • ms
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0577807
UMLS CUI [1,2]
C0332624
ms
24-Stunden-EKG
Descrição

24-Stunden-EKG

Alias
UMLS CUI-1
C0430461
Sind im 24-h-EKG Arrhythmien aufgetreten?
Descrição

Arrhythmia in 24-hour ECG

Tipo de dados

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0003811
UMLS CUI [1,2]
C0430461
Gewinnung biologischer Proben_Visite 1
Descrição

Gewinnung biologischer Proben_Visite 1

Alias
UMLS CUI-1
C0178913
UMLS CUI-2
C3842539
Proben gemäß Vorgabe gewonnen:
Descrição

Samples obtained according to the terms

Tipo de dados

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0005834
UMLS CUI [1,2]
C0870077
Falls nicht, Begründung:
Descrição

If not, reason

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0566251
Unterschrift für die Visite 1 (Screeningvisite)
Descrição

Unterschrift für die Visite 1 (Screeningvisite)

Alias
UMLS CUI-1
C1519316
UMLS CUI-2
C3842539
Datum
Descrição

Date

Tipo de dados

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0011008
Name Studienarzt
Descrição

Name study physician

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1]
C2826892
Unterschrift Studienarzt
Descrição

Signature study physician

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1]
C2346576
Voltar ao início da página

Similar models

Visit 1 Screening Visit HOMe aFers 1 NCT02905539

1 Formulários
Name
Tipo
Description | Question | Decode (Coded Value)
Tipo de dados
Alias
Item Group
Screeningvisite
C2097637 (UMLS CUI-1)
Visit date
Item
Datum der Visite:
date
C1320303 (UMLS CUI [1])
Visit time
Item
Uhrzeit des Visitenbeginns:
time
C1320304 (UMLS CUI [1])
Item Group
Einverständnis zur Studienteilnahme
C1511481 (UMLS CUI-1)
C2348568 (UMLS CUI-2)
Date of declaration of consent
Item
Datum der Einverständniserklärung:
date
C2985782 (UMLS CUI [1])
Item Group
Demographische Daten
C0011298 (UMLS CUI-1)
Birth date
Item
Geburtsdatum:
date
C0421451 (UMLS CUI [1])
Sex
Item
Geschlecht:
text
C0079399 (UMLS CUI [1])
School education
Item
Schulbildung:
text
C2584312 (UMLS CUI [1])
Occupation
Item
Beruf:
text
C0028811 (UMLS CUI [1])
Maritial status
Item
Familienstand:
text
C0015602 (UMLS CUI [1])
Item Group
Krankengeschichte
C0262926 (UMLS CUI-1)
Prior existing diseases, co-existing diseases, allergies
Item
Vorerkrankungen, Begleiterkrankungen und Allergien sind zu dokumentieren!
text
C0521987 (UMLS CUI [1])
C0243087 (UMLS CUI [2])
C0489531 (UMLS CUI [3])
No prior existing diseases, co-existing diseases or allergies known
Item
Es sind keine Vorerkrankungen, Begleiterkrankungen und Allergien bekannt!
boolean
C0549184 (UMLS CUI [1,1])
C0521987 (UMLS CUI [1,2])
C0549184 (UMLS CUI [2,1])
C0243087 (UMLS CUI [2,2])
C0549184 (UMLS CUI [3,1])
C0489531 (UMLS CUI [3,2])
Medical history was documented in the attachment
Item
Angaben zur Krankengeschichte wurden auf den entsprechenden Seiten im Anhang des Prüfbogens dokumentiert!
boolean
C3661816 (UMLS CUI [1,1])
C1999228 (UMLS CUI [1,2])
Item Group
Vor- und Begleittherapie
C2709094 (UMLS CUI-1)
C1707479 (UMLS CUI-3)
Pre- and concomitant therapy
Item
Die Vor- und Begleittherapie ist zu dokumentieren!
text
C2709094 (UMLS CUI [1,1])
C1707479 (UMLS CUI [1,2])
No pre- or concomitant therapy
Item
Es gibt keine Vor- oder Begleittherapie.
boolean
C0549184 (UMLS CUI [1,1])
C2709094 (UMLS CUI [1,2])
C0549184 (UMLS CUI [2,1])
C1707479 (UMLS CUI [2,2])
Information was given in attachment
Item
Angaben zur Vor- und Begleittherapie wurden auf den entsprechenden Seiten im Anhang des Prüfbogens gemacht!
boolean
C2709094 (UMLS CUI [1,1])
C1707479 (UMLS CUI [1,2])
C1999228 (UMLS CUI [1,3])
Item Group
Fragebogen
C1879301 (UMLS CUI-1)
Questionnaire filled in or saved in source data
Item
Angeben, ob der Fragebogen bearbeitet und in den Quelldaten abgelegt wurde.
text
C3273494 (UMLS CUI [1,1])
C4086199 (UMLS CUI [1,2])
PHQ-D was processed
Item
Der PHQ-D wurde bearbeitet.
boolean
C3273494 (UMLS CUI [1])
PHQ-D was not processed
Item
Der PHQ-D wurde nicht bearbeitet.
boolean
C0549184 (UMLS CUI [1,1])
C3273494 (UMLS CUI [1,2])
Reason for not filling in the PHQ-D health questionnaire
Item
Begründung für Nichtbearbeitung des Gesundheitsfragebogens PHQ-D:
text
C0566251 (UMLS CUI [1,1])
C0549184 (UMLS CUI [1,2])
C3273494 (UMLS CUI [1,3])
Item Group
Vitalparameter
C0518766 (UMLS CUI-1)
Systolic blood pressure left arm
Item
Systolischer Blutdruck linker Arm
integer
C2039699 (UMLS CUI [1])
Systolic blood pressure right arm
Item
Systolischer Blutdruck rechter Arm
integer
C2039704 (UMLS CUI [1])
Diastolic blood pressure left arm
Item
Diastolischer Blutdruck linker Arm
integer
C2183314 (UMLS CUI [1])
Diastolic blood pressure right arm
Item
Diastolischer Blutdruck rechter Arm
integer
C2183317 (UMLS CUI [1])
Heart rate
Item
Herzfrequenz
integer
C0018810 (UMLS CUI [1])
Body temperature
Item
Körpertemperatur
float
C0005903 (UMLS CUI [1])
Item Group
Anthropometrische Daten
C2598146 (UMLS CUI-1)
Height
Item
Körpergröße
float
C0005890 (UMLS CUI [1])
Weight
Item
Körpergewicht
float
C0005910 (UMLS CUI [1])
Waist circumference
Item
Taillenumfang
float
C0455829 (UMLS CUI [1])
Hip circumference
Item
Hüftumfang
float
C0562350 (UMLS CUI [1])
Waist-to-hip ratio
Item
Taille-Hüft-Quotient
float
C0205682 (UMLS CUI [1])
Item Group
Körperliche Untersuchung
C0031809 (UMLS CUI-1)
Item
Herz
text
C0018787 (UMLS CUI [1])
Heart
Code List
Herz
CL Item
Normal (Normal)
CL Item
Nicht normal (Nicht normal)
CL Item
Nicht untersucht (Nicht untersucht)
Item
Lunge
text
C0024109 (UMLS CUI [1])
Lungs
Code List
Lunge
CL Item
Normal (Normal)
CL Item
Nicht normal (Nicht normal)
CL Item
Nicht untersucht (Nicht untersucht)
Item
Extremitäten
text
C0015385 (UMLS CUI [1])
Extremities
Code List
Extremitäten
CL Item
Normal (Normal)
CL Item
Nicht normal (Nicht normal)
CL Item
Nicht untersucht (Nicht untersucht)
Item
Kopf
text
C0018670 (UMLS CUI [1])
Head
Code List
Kopf
CL Item
Normal (Normal)
CL Item
Nicht normal (Nicht normal)
CL Item
Nicht untersucht (Nicht untersucht)
Item
Lymphknoten
text
C0024204 (UMLS CUI [1])
Head
Code List
Lymphknoten
CL Item
Normal (Normal)
CL Item
Nicht normal (Nicht normal)
CL Item
Nicht untersucht (Nicht untersucht)
Item
Brustkorb
text
C0222762 (UMLS CUI [1])
Head
Code List
Brustkorb
CL Item
Normal (Normal)
CL Item
Nicht normal (Nicht normal)
CL Item
Nicht untersucht (Nicht untersucht)
Item
Bauch
text
C0000726 (UMLS CUI [1])
Head
Code List
Bauch
CL Item
Normal (Normal)
CL Item
Nicht normal (Nicht normal)
CL Item
Nicht untersucht (Nicht untersucht)
Item
Nervensystem
text
C0027763 (UMLS CUI [1])
Head
Code List
Nervensystem
CL Item
Normal (Normal)
CL Item
Nicht normal (Nicht normal)
CL Item
Nicht untersucht (Nicht untersucht)
Item
Endokrines System
text
C0014136 (UMLS CUI [1])
Head
Code List
Endokrines System
CL Item
Normal (Normal)
CL Item
Nicht normal (Nicht normal)
CL Item
Nicht untersucht (Nicht untersucht)
Item
Haut
text
C1123023 (UMLS CUI [1])
Skin
Code List
Haut
CL Item
Normal (Normal)
CL Item
Nicht normal (Nicht normal)
CL Item
Nicht untersucht (Nicht untersucht)
Item
Niere
text
C0022646 (UMLS CUI [1])
Skin
Code List
Niere
CL Item
Normal (Normal)
CL Item
Nicht normal (Nicht normal)
CL Item
Nicht untersucht (Nicht untersucht)
Item
Muskuloskelettales System
text
C0026860 (UMLS CUI [1])
Skin
Code List
Muskuloskelettales System
CL Item
Normal (Normal)
CL Item
Nicht normal (Nicht normal)
CL Item
Nicht untersucht (Nicht untersucht)
Item
Gefäßsystem
text
C0489903 (UMLS CUI [1])
Skin
Code List
Gefäßsystem
CL Item
Normal (Normal)
CL Item
Nicht normal (Nicht normal)
CL Item
Nicht untersucht (Nicht untersucht)
Documentation of pathologic findings
Item
Dokumentation pathologischer Befunde:
text
C0920316 (UMLS CUI [1,1])
C1317598 (UMLS CUI [1,2])
Item Group
12-Kanal-EKG
C0430456 (UMLS CUI-1)
QT time
Item
QT-Zeit
integer
C0577807 (UMLS CUI [1])
QT dispersion
Item
QT-Dispersion
integer
C0577807 (UMLS CUI [1,1])
C0332624 (UMLS CUI [1,2])
Item Group
24-Stunden-EKG
C0430461 (UMLS CUI-1)
Arrhythmia in 24-hour ECG
Item
Sind im 24-h-EKG Arrhythmien aufgetreten?
boolean
C0003811 (UMLS CUI [1,1])
C0430461 (UMLS CUI [1,2])
Item Group
Gewinnung biologischer Proben_Visite 1
C0178913 (UMLS CUI-1)
C3842539 (UMLS CUI-2)
Samples obtained according to the terms
Item
Proben gemäß Vorgabe gewonnen:
boolean
C0005834 (UMLS CUI [1,1])
C0870077 (UMLS CUI [1,2])
If not, reason
Item
Falls nicht, Begründung:
text
C0566251 (UMLS CUI [1])
Item Group
Unterschrift für die Visite 1 (Screeningvisite)
C1519316 (UMLS CUI-1)
C3842539 (UMLS CUI-2)
Date
Item
Datum
date
C0011008 (UMLS CUI [1])
Name study physician
Item
Name Studienarzt
text
C2826892 (UMLS CUI [1])
Signature study physician
Item
Unterschrift Studienarzt
text
C2346576 (UMLS CUI [1])
Voltar ao início da página 

Contacto

Use este formulário para feedback, perguntas e sugestões de aperfeiçoamento.

Campos marcados com * são obrigatórios.

Ajuda

Do you need help on how to use the search function? Please watch the corresponding tutorial video for more details and learn how to use the search function most efficiently.

Watch Tutorial