Information: Detta är inte den senaste versionen av datamodellen. Du hittar en versionsöversikt till vänster under versioner. Den senaste versionen hittar du här.
Information:
Fel:
ID
28009
Beskrivning
Visite 1-Screening-Visite form NCT02905539 A Randomized, Double-blind Comparative Study Comparing Ferric Carboxymaltose (Ferinject) and Iron Isomaltoside 1000 (Monofer) for Iron Substitution in Iron-deficiency Anemia Quelle: Prof. Dr. med. Gunnar Heine Universitätsklinikum des Saarlandes
Nyckelord
Versioner (2)
- 2017-12-09 2017-12-09 -
- 2017-12-17 2017-12-17 -
Rättsinnehavare
Saarland University
Uppladdad den
9 december 2017
DOI
För en begäran logga in.
Licens
Creative Commons BY-NC 3.0
Modellkommentarer :
Här kan du kommentera modellen. Med hjälp av pratbubblor i Item-grupperna och Item kan du lägga in specifika kommentarer.
Itemgroup-kommentar för :
Item-kommentar för :
Du måste vara inloggad för att kunna ladda ner formulär. Var vänlig logga in eller registrera dig utan kostnad.
Visite 1-Screening-Visite HOMe aFers 1 NCT02905539
Visite 1-Screening-Visite HOMe aFers 1 NCT02905539
- StudyEvent: ODM
Similar models
Visite 1-Screening-Visite HOMe aFers 1 NCT02905539
- StudyEvent: ODM
Name
Typ
Description | Question | Decode (Coded Value)
Datatyp
Alias
Visit date
Item
Datum der Visite:
date
C1320303 (UMLS CUI [1])
Visit time
Item
Uhrzeit des Visitenbeginns:
time
C1320304 (UMLS CUI [1])
Item Group
Einverständnis zur Studienteilnahme
C1511481 (UMLS CUI-1)
C2348568 (UMLS CUI-2)
C2348568 (UMLS CUI-2)
Date of declaration of consent
Item
Datum der Einverständniserklärung:
date
C2985782 (UMLS CUI [1])
Birth date
Item
Geburtsdatum:
date
C0421451 (UMLS CUI [1])
Sex
Item
Geschlecht:
text
C0079399 (UMLS CUI [1])
School education
Item
Schulbildung:
text
C2584312 (UMLS CUI [1])
Occupation
Item
Beruf:
text
C0028811 (UMLS CUI [1])
Maritial status
Item
Familienstand:
text
C0015602 (UMLS CUI [1])
Prior existing diseases, co-existing diseases, allergies
Item
Vorerkrankungen, Begleiterkrankungen und Allergien sind zu dokumentieren!
text
C0521987 (UMLS CUI [1])
C0243087 (UMLS CUI [2])
C0489531 (UMLS CUI [3])
C0243087 (UMLS CUI [2])
C0489531 (UMLS CUI [3])
No prior existing diseases, co-existing diseases or allergies known
Item
Es sind keine Vorerkrankungen, Begleiterkrankungen und Allergien bekannt!
boolean
C0549184 (UMLS CUI [1,1])
C0521987 (UMLS CUI [1,2])
C0549184 (UMLS CUI [2,1])
C0243087 (UMLS CUI [2,2])
C0549184 (UMLS CUI [3,1])
C0489531 (UMLS CUI [3,2])
C0521987 (UMLS CUI [1,2])
C0549184 (UMLS CUI [2,1])
C0243087 (UMLS CUI [2,2])
C0549184 (UMLS CUI [3,1])
C0489531 (UMLS CUI [3,2])
Medical history was documented in the attachment
Item
Angaben zur Krankengeschichte wurden auf den entsprechenden Seiten im Anhang des Prüfbogens dokumentiert!
boolean
C3661816 (UMLS CUI [1,1])
C1999228 (UMLS CUI [1,2])
C1999228 (UMLS CUI [1,2])
Item Group
Vor- und Begleittherapie
C2709094 (UMLS CUI-1)
C1707479 (UMLS CUI-3)
C1707479 (UMLS CUI-3)
Pre- and concomitant therapy
Item
Die Vor- und Begleittherapie ist zu dokumentieren!
text
C2709094 (UMLS CUI [1,1])
C1707479 (UMLS CUI [1,2])
C1707479 (UMLS CUI [1,2])
No pre- or concomitant therapy
Item
Es gibt keine Vor- oder Begleittherapie.
boolean
C0549184 (UMLS CUI [1,1])
C2709094 (UMLS CUI [1,2])
C0549184 (UMLS CUI [2,1])
C1707479 (UMLS CUI [2,2])
C2709094 (UMLS CUI [1,2])
C0549184 (UMLS CUI [2,1])
C1707479 (UMLS CUI [2,2])
Information was given in attachment
Item
Angaben zur Vor- und Begleittherapie wurden auf den entsprechenden Seiten im Anhang des Prüfbogens gemacht!
boolean
C2709094 (UMLS CUI [1,1])
C1707479 (UMLS CUI [1,2])
C1999228 (UMLS CUI [1,3])
C1707479 (UMLS CUI [1,2])
C1999228 (UMLS CUI [1,3])
Questionnaire filled in or saved in source data
Item
Angeben, ob der Fragebogen bearbeitet und in den Quelldaten abgelegt wurde.
text
C3273494 (UMLS CUI [1,1])
C4086199 (UMLS CUI [1,2])
C4086199 (UMLS CUI [1,2])
PHQ-D was processed
Item
Der PHQ-D wurde bearbeitet.
boolean
C3273494 (UMLS CUI [1])
PHQ-D was not processed
Item
Der PHQ-D wurde nicht bearbeitet.
boolean
C0549184 (UMLS CUI [1,1])
C3273494 (UMLS CUI [1,2])
C3273494 (UMLS CUI [1,2])
Reason for not filling in the PHQ-D health questionnaire
Item
Begründung für Nichtbearbeitung des Gesundheitsfragebogens PHQ-D:
text
C0566251 (UMLS CUI [1,1])
C0549184 (UMLS CUI [1,2])
C3273494 (UMLS CUI [1,3])
C0549184 (UMLS CUI [1,2])
C3273494 (UMLS CUI [1,3])
Systolic blood pressure left arm
Item
Systolischer Blutdruck linker Arm
integer
C2039699 (UMLS CUI [1])
Systolic blood pressure right arm
Item
Systolischer Blutdruck rechter Arm
integer
C2039704 (UMLS CUI [1])
Diastolic blood pressure left arm
Item
Diastolischer Blutdruck linker Arm
integer
C2183314 (UMLS CUI [1])
Diastolic blood pressure right arm
Item
Diastolischer Blutdruck rechter Arm
integer
C2183317 (UMLS CUI [1])
Heart rate
Item
Herzfrequenz
integer
C0018810 (UMLS CUI [1])
Body temperature
Item
Körpertemperatur
float
C0005903 (UMLS CUI [1])
Height
Item
Körpergröße
float
C0005890 (UMLS CUI [1])
Weight
Item
Körpergewicht
float
C0005910 (UMLS CUI [1])
Waist circumference
Item
Taillenumfang
integer
C0455829 (UMLS CUI [1])
Hip circumference
Item
Hüftumfang
integer
C0562350 (UMLS CUI [1])
Waist-to-hip ratio
Item
Taille-Hüft-Quotient
float
C0205682 (UMLS CUI [1])
CL Item
Normal (Normal)
CL Item
Nicht normal (Nicht normal)
CL Item
Nicht untersucht (Nicht untersucht)
CL Item
Normal (Normal)
CL Item
Nicht normal (Nicht normal)
CL Item
Nicht untersucht (Nicht untersucht)
CL Item
Normal (Normal)
CL Item
Nicht normal (Nicht normal)
CL Item
Nicht untersucht (Nicht untersucht)
CL Item
Normal (Normal)
CL Item
Nicht normal (Nicht normal)
CL Item
Nicht untersucht (Nicht untersucht)
CL Item
Normal (Normal)
CL Item
Nicht normal (Nicht normal)
CL Item
Nicht untersucht (Nicht untersucht)
CL Item
Normal (Normal)
CL Item
Nicht normal (Nicht normal)
CL Item
Nicht untersucht (Nicht untersucht)
CL Item
Normal (Normal)
CL Item
Nicht normal (Nicht normal)
CL Item
Nicht untersucht (Nicht untersucht)
CL Item
Normal (Normal)
CL Item
Nicht normal (Nicht normal)
CL Item
Nicht untersucht (Nicht untersucht)
CL Item
Normal (Normal)
CL Item
Nicht normal (Nicht normal)
CL Item
Nicht untersucht (Nicht untersucht)
CL Item
Normal (Normal)
CL Item
Nicht normal (Nicht normal)
CL Item
Nicht untersucht (Nicht untersucht)
CL Item
Normal (Normal)
CL Item
Nicht normal (Nicht normal)
CL Item
Nicht untersucht (Nicht untersucht)
CL Item
Normal (Normal)
CL Item
Nicht normal (Nicht normal)
CL Item
Nicht untersucht (Nicht untersucht)
CL Item
Normal (Normal)
CL Item
Nicht normal (Nicht normal)
CL Item
Nicht untersucht (Nicht untersucht)
Documentation of pathologic findings
Item
Dokumentation pathologischer Befunde:
text
C0920316 (UMLS CUI [1,1])
C1317598 (UMLS CUI [1,2])
C1317598 (UMLS CUI [1,2])
QT time
Item
QT-Zeit
integer
C0577807 (UMLS CUI [1])
QT dispersion
Item
QT-Dispersion
integer
C0577807 (UMLS CUI [1,1])
C0332624 (UMLS CUI [1,2])
C0332624 (UMLS CUI [1,2])
Arrhythmia in 24-hour ECG
Item
Sind im 24-h-EKG Arrhythmien aufgetreten?
boolean
C0003811 (UMLS CUI [1,1])
C0430461 (UMLS CUI [1,2])
C0430461 (UMLS CUI [1,2])
Item Group
Gewinnung biologischer Proben_Visite 1
C0178913 (UMLS CUI-1)
C3842539 (UMLS CUI-2)
C3842539 (UMLS CUI-2)
Samples obtained according to the terms
Item
Proben gemäß Vorgabe gewonnen:
boolean
C0005834 (UMLS CUI [1,1])
C0870077 (UMLS CUI [1,2])
C0870077 (UMLS CUI [1,2])
If not, reason
Item
Falls nicht, Begründung:
text
C0566251 (UMLS CUI [1])
Item Group
Unterschrift für die Visite 1 (Screeningvisite)
C1519316 (UMLS CUI-1)
C3842539 (UMLS CUI-2)
C3842539 (UMLS CUI-2)
Date
Item
Datum
date
C0011008 (UMLS CUI [1])
Name study physician
Item
Name Studienarzt
text
C2826892 (UMLS CUI [1])
Signature study physician
Item
Unterschrift Studienarzt
text
C2346576 (UMLS CUI [1])