ID

27605

Beschreibung

NCT02359188 Influence of Transcutaneous Vagal Nerve Stimulation on Expression of microRNA, Cytokines, Chemokines and Neuropeptides as Well as Cerebral Resting State and Gastric Motility Quellenangabe: Dr. Sebastian Bauer Philipps-Universität Marburg

Stichworte

Versionen (2)
  1. 21.11.17 21.11.17 -
  2. 19.12.17 19.12.17 -
Rechteinhaber

Dr. Sebastian Bauer

Hochgeladen am

21. November 2017

DOI

Für eine Beantragung loggen Sie sich ein.

Lizenz

Creative Commons BY-NC 3.0
Modell Kommentare :

Hier können Sie das Modell kommentieren. Über die Sprechblasen an den Itemgruppen und Items können Sie diese spezifisch kommentieren.

Zurück zu Modell Kommentaren
Itemgroup Kommentare für :

Item Kommentare für :

Um Formulare herunterzuladen müssen Sie angemeldet sein. Bitte loggen Sie sich ein oder registrieren Sie sich kostenlos.

Screening visit EpimiRNA Study D Vagal Nerve Stimulation NCT02359188

Deutsch

Screening visit EpimiRNA Study D Vagal Nerve Stimulation NCT02359188

1 Formulare  
Administrative Daten
Beschreibung

Administrative Daten

Probandennummer
Beschreibung

Subject ID

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C2348585
Datum Screening
Beschreibung

Screening date

Datentyp

date

Einschlusskriterien
Beschreibung

Einschlusskriterien

Alter ≥ 18 Jahre und <66 Jahre
Beschreibung

Age

Datentyp

boolean

Schriftliche Einwilligung des Probanden liegt vor
Beschreibung

Written informed consent

Datentyp

boolean

Einwilligungsdatum
Beschreibung

Written informed consent date

Datentyp

date

Ausschlusskriterien
Beschreibung

Ausschlusskriterien

Im Urintest nachgewiesene Schwangerschaft
Beschreibung

Pregnancy

Datentyp

boolean

Stillzeit
Beschreibung

Breastfeeding

Datentyp

boolean

Vorhandensein aktiver Implantate (z. B. Cochleaimplantat, Herzschrittmacher, VNS)
Beschreibung

Active implants

Datentyp

boolean

Kontraindikationen für die Durchführung eines cMRT (z. B. Metallsplitter, Klaustrophobie)
Beschreibung

Contraindications MRI

Datentyp

boolean

Hautläsionen/Hautentzündungen im Bereich der linken Ohrmuschel
Beschreibung

Lesion or inflammation left pinna

Datentyp

boolean

bekannte Nickelallergie
Beschreibung

nickel allergy

Datentyp

boolean

Körperliche Erkrankungen, die nach Art und Schwere mit den geplanten Untersuchungen interferieren, Einfluss auf die zu untersuchenden Parameter haben können oder den Probanden während des Untersuchungsablaufes gefährden könnten
Beschreibung

Diseases

Datentyp

boolean

anamnestische Hinweise auf Drogen- oder Alkoholabusus
Beschreibung

drug/alcohol abuse

Datentyp

boolean

anamnestische Hinweise auf sonstige akute oder chronische Erkrankung, insbesondere Erkrankungen des Nervensystems wie Neuritiden, kardiale Erkrankungen (Herzrhythmusstörungen, koronare Herzkrankheit), gastrointestinale Erkrankungen (Gastroparese, Ulcera)
Beschreibung

other acute or chronic disease

Datentyp

boolean

Abnorme Befunde im 12-Kanal-EKG (insbesondere Überleitungsstörungen, Herzrhythmusstörungen)
Beschreibung

abnormal findings ECG

Datentyp

boolean

Beschränkte oder aufgehobene Geschäfts- oder Einwilligungsfähigkeit
Beschreibung

Limited contractual capability/ability to consent

Datentyp

boolean

Vorliegen einer gesetzlichen Betreuung für medizinische oder juristische Angelegenheiten
Beschreibung

legal guardian

Datentyp

boolean

Randomisierung geplant
Beschreibung

Randomisierung geplant

Randomisierung des Probanden geplant
Beschreibung

Randomization planned

Datentyp

boolean

1. Demographische Daten
Beschreibung

1. Demographische Daten

Alter
Beschreibung

Age

Datentyp

integer

Maßeinheiten
  • years
years
Geschlecht
Beschreibung

Sex

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0079399
Größe
Beschreibung

Height

Datentyp

integer

Maßeinheiten
  • cm
Alias
UMLS CUI [1]
C0005890
cm
Gewicht
Beschreibung

Weight

Datentyp

integer

Maßeinheiten
  • kg
Alias
UMLS CUI [1]
C0005910
kg
2. Untersuchungen
Beschreibung

2. Untersuchungen

2.1. 12-Kanal-EKG durchgeführt
Beschreibung

12 channel ECG

Datentyp

boolean

2.1. 12-Kanal-EKG durchgeführt am
Beschreibung

12 channel ECG date

Datentyp

date

2.1 Ergebnis
Beschreibung

12 channel ECG results

Datentyp

text

2.1 Auffälligkeiten:
Beschreibung

12 channel ECG abnormalities

Datentyp

text

2.2. Schwangerschafts-Schnelltest (Urin) durchgeführt
Beschreibung

pregnancy test

Datentyp

boolean

2.2. Schwangerschafts-Schnelltest (Urin) durchgeführt am
Beschreibung

pregnancy test date

Datentyp

date

2.2 Ergebnis
Beschreibung

pregnancy test result

Datentyp

text

3. Randomisierung
Beschreibung

3. Randomisierung

Randomisierung durchgeführt
Beschreibung

Randomization

Datentyp

boolean

Randomisierung durchgeführt am
Beschreibung

Randomization date

Datentyp

date

Seriennummer
Beschreibung

Serial number

Datentyp

text

4. Termine
Beschreibung

4. Termine

geplantes Datum für Visit 1
Beschreibung

scheduled date visit one

Datentyp

boolean

geplantes Datum für Visit 1
Beschreibung

scheduled date visit one specification

Datentyp

date

5. Kommentare
Beschreibung

5. Kommentare

Kommentare (optional)
Beschreibung

Comments

Datentyp

text

Unterschrift Prüfarzt
Beschreibung

Unterschrift Prüfarzt

Datum
Beschreibung

Date signature physician

Datentyp

date

Unterschrift Prüfarzt
Beschreibung

Signature physician

Datentyp

text

Zum Seitenanfang zurückkehren

Ähnliche Modelle

Screening visit EpimiRNA Study D Vagal Nerve Stimulation NCT02359188

1 Formulare
Name
Typ
Description | Question | Decode (Coded Value)
Datentyp
Alias
Item Group
Administrative Daten
Subject ID
Item
Probandennummer
text
C2348585 (UMLS CUI [1])
Screening date
Item
Datum Screening
date
Item Group
Einschlusskriterien
Age
Item
Alter ≥ 18 Jahre und <66 Jahre
boolean
Written informed consent
Item
Schriftliche Einwilligung des Probanden liegt vor
boolean
Written informed consent date
Item
Einwilligungsdatum
date
Item Group
Ausschlusskriterien
Pregnancy
Item
Im Urintest nachgewiesene Schwangerschaft
boolean
Breastfeeding
Item
Stillzeit
boolean
Active implants
Item
Vorhandensein aktiver Implantate (z. B. Cochleaimplantat, Herzschrittmacher, VNS)
boolean
Contraindications MRI
Item
Kontraindikationen für die Durchführung eines cMRT (z. B. Metallsplitter, Klaustrophobie)
boolean
Lesion or inflammation left pinna
Item
Hautläsionen/Hautentzündungen im Bereich der linken Ohrmuschel
boolean
nickel allergy
Item
bekannte Nickelallergie
boolean
Diseases
Item
Körperliche Erkrankungen, die nach Art und Schwere mit den geplanten Untersuchungen interferieren, Einfluss auf die zu untersuchenden Parameter haben können oder den Probanden während des Untersuchungsablaufes gefährden könnten
boolean
drug/alcohol abuse
Item
anamnestische Hinweise auf Drogen- oder Alkoholabusus
boolean
other acute or chronic disease
Item
anamnestische Hinweise auf sonstige akute oder chronische Erkrankung, insbesondere Erkrankungen des Nervensystems wie Neuritiden, kardiale Erkrankungen (Herzrhythmusstörungen, koronare Herzkrankheit), gastrointestinale Erkrankungen (Gastroparese, Ulcera)
boolean
abnormal findings ECG
Item
Abnorme Befunde im 12-Kanal-EKG (insbesondere Überleitungsstörungen, Herzrhythmusstörungen)
boolean
Limited contractual capability/ability to consent
Item
Beschränkte oder aufgehobene Geschäfts- oder Einwilligungsfähigkeit
boolean
legal guardian
Item
Vorliegen einer gesetzlichen Betreuung für medizinische oder juristische Angelegenheiten
boolean
Item Group
Randomisierung geplant
Randomization planned
Item
Randomisierung des Probanden geplant
boolean
Item Group
1. Demographische Daten
Age
Item
Alter
integer
Item
Geschlecht
text
C0079399 (UMLS CUI [1])
Sex
Code List
Geschlecht
CL Item
männlich (male)
CL Item
weiblich (female)
Height
Item
Größe
integer
C0005890 (UMLS CUI [1])
Weight
Item
Gewicht
integer
C0005910 (UMLS CUI [1])
Item Group
2. Untersuchungen
12 channel ECG
Item
2.1. 12-Kanal-EKG durchgeführt
boolean
12 channel ECG date
Item
2.1. 12-Kanal-EKG durchgeführt am
date
Item
2.1 Ergebnis
text
12 channel ECG results
Code List
2.1 Ergebnis
CL Item
unauffällig (normal)
(Comment:de)
CL Item
Auffälligkeiten (abnormal)
(Comment:de)
12 channel ECG abnormalities
Item
2.1 Auffälligkeiten:
text
pregnancy test
Item
2.2. Schwangerschafts-Schnelltest (Urin) durchgeführt
boolean
pregnancy test date
Item
2.2. Schwangerschafts-Schnelltest (Urin) durchgeführt am
date
Item
2.2 Ergebnis
text
pregnancy test result
Code List
2.2 Ergebnis
CL Item
negativ (negative)
(Comment:de)
CL Item
positiv (positive)
(Comment:de)
Item Group
3. Randomisierung
Randomization
Item
Randomisierung durchgeführt
boolean
Randomization date
Item
Randomisierung durchgeführt am
date
Serial number
Item
Seriennummer
text
Item Group
4. Termine
scheduled date visit one
Item
geplantes Datum für Visit 1
boolean
scheduled date visit one specification
Item
geplantes Datum für Visit 1
date
Item Group
5. Kommentare
Comments
Item
Kommentare (optional)
text
Item Group
Unterschrift Prüfarzt
Date signature physician
Item
Datum
date
Signature physician
Item
Unterschrift Prüfarzt
text
Zum Seitenanfang zurückkehren 

Kontakt

Benutzen Sie dieses Formular für Rückmeldungen, Fragen und Verbesserungsvorschläge.

Mit * gekennzeichnete Felder sind notwendig.

Hilfe

Benötigen Sie Hilfe bei der Suche? Um mehr Details zu erfahren und die Suche effektiver nutzen zu können schauen Sie sich doch das entsprechende Video auf unserer Tutorial Seite an.

Zum Video