ID

27430

Beschreibung

Short title: TIM-HF II Permission to publish granted by: Prof. Dr. Friedrich Köhler, FESC Charité - Universitätsmedizin Berlin Further study details on: https://www.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01878630 Patient Death (D-Form)

Link

https://www.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01878630

Stichworte

Versionen (2)
  1. 08.11.17 08.11.17 -
  2. 14.11.17 14.11.17 -
Rechteinhaber

Prof. Dr. Friedrich Köhler, FESC Charité - Universitätsmedizin Berlin

Hochgeladen am

14. November 2017

DOI

Für eine Beantragung loggen Sie sich ein.

Lizenz

Creative Commons BY-NC 3.0
Modell Kommentare :

Hier können Sie das Modell kommentieren. Über die Sprechblasen an den Itemgruppen und Items können Sie diese spezifisch kommentieren.

Zurück zu Modell Kommentaren
Itemgroup Kommentare für :

Item Kommentare für :

Um Formulare herunterzuladen müssen Sie angemeldet sein. Bitte loggen Sie sich ein oder registrieren Sie sich kostenlos.

Telemedical Interventional Management in Heart Failure II (TIM-HF II) NCT01878630

Deutsch Englisch ( localization.languageCode.US )

Patient Death

1 Formulare  
  1. StudyEvent: ODM
    1. Patient Death
Umstände des Todes
Beschreibung

Umstände des Todes

Alias
UMLS CUI-1
C0011065
UMLS CUI-2
C1955348
UMLS CUI-3
C0017319
UMLS CUI-4
C0175906
Center-ID
Beschreibung

Center-ID

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0018704
UMLS CUI [1,2]
C0600091
Stud-PID
Beschreibung

Patient ID

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C2348585
Datum des Todes
Beschreibung

Date of death

Datentyp

date

Alias
UMLS CUI [1]
C1148348
Die Information auf diesem Bogen wurde erhalten durch:
Beschreibung

Information provided by

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0518629
UMLS CUI [1,2]
C0027361
UMLS CUI [2]
C0018704
Falls 'andere', bitte hier eintragen
Beschreibung

Information provided by

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0518629
UMLS CUI [1,2]
C0027361
UMLS CUI [2]
C0018704
Wo verstarb der Patient?
Beschreibung

place of death

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0421611
Falls 'in einer Klinik': Klinikname
Beschreibung

name of health care institution

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0421611
UMLS CUI [1,2]
C0018704
UMLS CUI [1,3]
C1301943
Primäre Todesursache
Beschreibung

primary cause of death

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0007465
Plötzlicher Tod (ohne vorhergehende Verschlechterung der Herzinsuffizienz und weniger als 1h nach Auftreten der Symptome)
Beschreibung

sudden death

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0011071
Zeitlicher Zusammenhang mit einer Intervention
Beschreibung

temporal connection with a procedure

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0184661
UMLS CUI [1,2]
C0439849
UMLS CUI [1,3]
C0011065
Falls 'ja': Art der Intervention?
Beschreibung

type of procedure

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0184661
UMLS CUI [1,2]
C0332307
Falls 'andere': Art der Intervention?
Beschreibung

type of procedure

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0184661
UMLS CUI [1,2]
C0332307
Krankenhausbrief liegt vor?
Beschreibung

patient clinical record available

Datentyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0025102
UMLS CUI [1,2]
C0018704
UMLS CUI [1,3]
C0470187
Kommentar
Beschreibung

Comment patient death

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0011065
UMLS CUI [1,2]
C0947611
Angaben auf D-Bogen vom Prüfarzt bestätigt am:
Beschreibung

Investigator's signature date

Datentyp

date

Alias
UMLS CUI [1,1]
C2346576
UMLS CUI [1,2]
C0011008
Name (Prüfarzt)
Beschreibung

Investigator's name

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C2826892
Unterschrift (Prüfarzt)
Beschreibung

Investigator's signature

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C2346576
Zum Seitenanfang zurückkehren

Ähnliche Modelle

Patient Death

1 Formulare
  1. StudyEvent: ODM
    1. Patient Death
Name
Typ
Description | Question | Decode (Coded Value)
Datentyp
Alias
Item Group
Umstände des Todes
C0011065 (UMLS CUI-1)
C1955348 (UMLS CUI-2)
C0017319 (UMLS CUI-3)
C0175906 (UMLS CUI-4)
Center-ID
Item
Center-ID
integer
C0018704 (UMLS CUI [1,1])
C0600091 (UMLS CUI [1,2])
Patient ID
Item
Stud-PID
integer
C2348585 (UMLS CUI [1])
Date of death
Item
Datum des Todes
date
C1148348 (UMLS CUI [1])
Item
Die Information auf diesem Bogen wurde erhalten durch:
integer
C0518629 (UMLS CUI [1,1])
C0027361 (UMLS CUI [1,2])
C0018704 (UMLS CUI [2])
Information provided by
Code List
Die Information auf diesem Bogen wurde erhalten durch:
CL Item
behandelnde Klinik (1)
CL Item
Arzt (2)
CL Item
Angehörige (3)
CL Item
andere (4)
Information provided by
Item
Falls 'andere', bitte hier eintragen
text
C0518629 (UMLS CUI [1,1])
C0027361 (UMLS CUI [1,2])
C0018704 (UMLS CUI [2])
Item
Wo verstarb der Patient?
integer
C0421611 (UMLS CUI [1])
place of death
Code List
Wo verstarb der Patient?
CL Item
in einer Klinik, früher als 24h nach Aufnahme (1)
CL Item
in einer Klinik, später als 24h nach Aufnahme (2)
CL Item
außerhalb einer Klinik (3)
CL Item
unbekannt (4)
name of health care institution
Item
Falls 'in einer Klinik': Klinikname
text
C0421611 (UMLS CUI [1,1])
C0018704 (UMLS CUI [1,2])
C1301943 (UMLS CUI [1,3])
Item
Primäre Todesursache
integer
C0007465 (UMLS CUI [1])
primary cause of death
Code List
Primäre Todesursache
CL Item
kardial (1)
CL Item
nicht kardial (2)
CL Item
unbekannt (3)
Item
Plötzlicher Tod (ohne vorhergehende Verschlechterung der Herzinsuffizienz und weniger als 1h nach Auftreten der Symptome)
integer
C0011071 (UMLS CUI [1])
sudden death
Code List
Plötzlicher Tod (ohne vorhergehende Verschlechterung der Herzinsuffizienz und weniger als 1h nach Auftreten der Symptome)
CL Item
ja (1)
CL Item
nein (2)
CL Item
unbekannt (3)
Item
Zeitlicher Zusammenhang mit einer Intervention
integer
C0184661 (UMLS CUI [1,1])
C0439849 (UMLS CUI [1,2])
C0011065 (UMLS CUI [1,3])
sudden death
Code List
Zeitlicher Zusammenhang mit einer Intervention
CL Item
ja (1)
CL Item
nein (2)
CL Item
unbekannt (3)
Item
Falls 'ja': Art der Intervention?
integer
C0184661 (UMLS CUI [1,1])
C0332307 (UMLS CUI [1,2])
type of procedure
Code List
Falls 'ja': Art der Intervention?
CL Item
Herzchirurgische OP (1)
CL Item
Herzkatheter/PCl (2)
CL Item
andere (3)
type of procedure
Item
Falls 'andere': Art der Intervention?
text
C0184661 (UMLS CUI [1,1])
C0332307 (UMLS CUI [1,2])
patient clinical record available
Item
Krankenhausbrief liegt vor?
boolean
C0025102 (UMLS CUI [1,1])
C0018704 (UMLS CUI [1,2])
C0470187 (UMLS CUI [1,3])
Comment patient death
Item
Kommentar
text
C0011065 (UMLS CUI [1,1])
C0947611 (UMLS CUI [1,2])
Investigator's signature date
Item
Angaben auf D-Bogen vom Prüfarzt bestätigt am:
date
C2346576 (UMLS CUI [1,1])
C0011008 (UMLS CUI [1,2])
Investigator's name
Item
Name (Prüfarzt)
text
C2826892 (UMLS CUI [1])
Investigator's signature
Item
Unterschrift (Prüfarzt)
text
C2346576 (UMLS CUI [1])
Zum Seitenanfang zurückkehren 

Kontakt

Benutzen Sie dieses Formular für Rückmeldungen, Fragen und Verbesserungsvorschläge.

Mit * gekennzeichnete Felder sind notwendig.

Hilfe

Benötigen Sie Hilfe bei der Suche? Um mehr Details zu erfahren und die Suche effektiver nutzen zu können schauen Sie sich doch das entsprechende Video auf unserer Tutorial Seite an.

Zum Video