ID

27428

Beschreibung

Short title: TIM-HF II Permission to publish granted by: Prof. Dr. Friedrich Köhler, FESC Charité - Universitätsmedizin Berlin Further study details on: https://www.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01878630 Hospitalisation (H-form)

Link

https://www.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01878630

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Versionen (1)
  1. 14.11.17 14.11.17 -
Rechteinhaber

Prof. Dr. Friedrich Köhler, FESC Charité - Universitätsmedizin Berlin

Hochgeladen am

14. November 2017

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Creative Commons BY-NC 3.0
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Telemedical Interventional Management in Heart Failure II (TIM-HF II) NCT01878630

Deutsch Englisch ( localization.languageCode.US )

Hospitalisation

1 Formulare  
  1. StudyEvent: ODM
    1. Hospitalisation
Hospitalisierung
Beschreibung

Hospitalisierung

Alias
UMLS CUI-1
C0019993
UMLS CUI-2
C0008976
UMLS CUI-3
C0162648
UMLS CUI-4
C0018801
Center-ID
Beschreibung

Center-ID

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0018704
UMLS CUI [1,2]
C0600091
Stud-PID
Beschreibung

Patient ID

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C2348585
Stationärer Aufenthalt mit Datumswechsel erfolgt?
Beschreibung

Hospitalization

Datentyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0019993
Stationärer Aufenthalt mit Datumswechsel erfolgt von
Beschreibung

Hospitalization admission date

Datentyp

date

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0019993
UMLS CUI [1,2]
C1302393
Stationärer Aufenthalt mit Datumswechsel erfolgt bis
Beschreibung

Hospitalization discharge date

Datentyp

date

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0019993
UMLS CUI [1,2]
C2361123
Name der aufnehmenden Klinik
Beschreibung

Name of institution

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0019993
UMLS CUI [1,2]
C1301943
Aufnahme initiiert durch
Beschreibung

admission initiated by

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0030673
UMLS CUI [1,2]
C0019993
UMLS CUI [1,3]
C1704686
Hospitalisierung aus kardialen Gründen?
Beschreibung

Hospitalization due to cardiac reasons

Datentyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1830395
UMLS CUI [1,2]
C0232164
Falls 'Hospitalisierung aus kardialen Gründen': Grund angeben
Beschreibung

indication for cardiac hospitalization

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1830395
UMLS CUI [1,2]
C0232164
Falls 'Hospitalisierung aus kardialen Gründen=anderer': Grund spezifizieren
Beschreibung

indication for cardiac hospitalization

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1830395
UMLS CUI [1,2]
C0232164
Hospitalisierung aus nicht kardialen Gründen?
Beschreibung

Hospitalization due to non cardiac reasons

Datentyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1830395
UMLS CUI [1,2]
C0009488
Falls 'Hospitalisierung aus nicht kardialen Gründen': Grund
Beschreibung

indication for non cardiac hospitalization

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1830395
UMLS CUI [1,2]
C0009488
Falls 'Hospitalisierung aus nicht kardialen Gründen=anderer': Grund spezifizieren
Beschreibung

indication for non cardiac hospitalization

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1830395
UMLS CUI [1,2]
C0009488
Ergebnis der Hospitalisierung
Beschreibung

Result of hospitalization

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0019993
UMLS CUI [1,2]
C1274040
Falls zutreffend: Hersteller eines abfragbaren Geräts?
Beschreibung

manufacturer of device

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0025080
UMLS CUI [1,2]
C0947322
Überwachung durch Home-Monitoring-System?
Beschreibung

home monitoring system

Datentyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0150496
UMLS CUI [1,2]
C0442519
Falls 'Ja', Geräte-ID
Beschreibung

Device-ID of home monitoring system

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C3833473
UMLS CUI [1,2]
C0150496
Entlassungsmodus:
Beschreibung

type of discharge

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0030685
UMLS CUI [1,2]
C0332307
Falls 'Verlegung in eine andere Einrichtung", Ort:
Beschreibung

location of transfer

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0030704
UMLS CUI [1,2]
C0018704
UMLS CUI [1,3]
C0450429
Entlassungsbrief liegt vor?
Beschreibung

discharge letter

Datentyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0030685
UMLS CUI [1,2]
C0025102
Hospitalisierung Kommentar
Beschreibung

Hospitalization Comment

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0019993
UMLS CUI [1,2]
C0947611
Angaben auf D-Bogen vom Prüfarzt bestätigt am:
Beschreibung

Investigator's signature date

Datentyp

date

Alias
UMLS CUI [1,1]
C2346576
UMLS CUI [1,2]
C0011008
Name (Prüfarzt)
Beschreibung

Investigator's name

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C2826892
Unterschrift (Prüfarzt)
Beschreibung

Investigator's signature

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C2346576
Aktuelle Medikation
Beschreibung

Aktuelle Medikation

Alias
UMLS CUI-1
C0013227
UMLS CUI-2
C1553892
Aktuelle Medikation: Medikationsänderung?
Beschreibung

change of medication

Datentyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0580105
Falls 'Ja', bitte Medikation vollständig auflisten:
Beschreibung

current medication

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0013227
UMLS CUI [1,2]
C1553892
Falls ja, Wirkstoff/Medikament?
Beschreibung

active substance/medication name

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C2360065
UMLS CUI [2]
C1254351
Einzeldosis: früh
Beschreibung

dosage morning

Datentyp

float

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0013227
UMLS CUI [1,2]
C0178602
UMLS CUI [1,3]
C0332170
Einzeldosis: mittags
Beschreibung

dosage noon

Datentyp

float

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0013227
UMLS CUI [1,2]
C0178602
UMLS CUI [1,3]
C0585020
Einzeldosis: abends
Beschreibung

dosage evening

Datentyp

float

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0013227
UMLS CUI [1,2]
C0178602
UMLS CUI [1,3]
C0587117
Einzeldosis: spät
Beschreibung

dosage evening

Datentyp

float

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0013227
UMLS CUI [1,2]
C0178602
UMLS CUI [1,3]
C0587117
Dosis Einheit
Beschreibung

medication unit of measurement

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0013227
UMLS CUI [1,2]
C1519795
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Ähnliche Modelle

Hospitalisation

1 Formulare
  1. StudyEvent: ODM
    1. Hospitalisation
Name
Typ
Description | Question | Decode (Coded Value)
Datentyp
Alias
Item Group
Hospitalisierung
C0019993 (UMLS CUI-1)
C0008976 (UMLS CUI-2)
C0162648 (UMLS CUI-3)
C0018801 (UMLS CUI-4)
Center-ID
Item
Center-ID
integer
C0018704 (UMLS CUI [1,1])
C0600091 (UMLS CUI [1,2])
Patient ID
Item
Stud-PID
integer
C2348585 (UMLS CUI [1])
Hospitalization
Item
Stationärer Aufenthalt mit Datumswechsel erfolgt?
boolean
C0019993 (UMLS CUI [1])
Hospitalization admission date
Item
Stationärer Aufenthalt mit Datumswechsel erfolgt von
date
C0019993 (UMLS CUI [1,1])
C1302393 (UMLS CUI [1,2])
Hospitalization discharge date
Item
Stationärer Aufenthalt mit Datumswechsel erfolgt bis
date
C0019993 (UMLS CUI [1,1])
C2361123 (UMLS CUI [1,2])
Name of institution
Item
Name der aufnehmenden Klinik
text
C0019993 (UMLS CUI [1,1])
C1301943 (UMLS CUI [1,2])
Item
Aufnahme initiiert durch
integer
C0030673 (UMLS CUI [1,1])
C0019993 (UMLS CUI [1,2])
C1704686 (UMLS CUI [1,3])
undefined item
Code List
Aufnahme initiiert durch
CL Item
Prüfarzt/Hausarzt (1)
CL Item
Prüfarzt/Kardiologe (2)
CL Item
TMZ-Arzt (3)
CL Item
Notarzt (4)
CL Item
Patient selbst (5)
CL Item
Angehörige (6)
CL Item
Ärztlicher Bereitschaftsdienst (7)
CL Item
andere (8)
Hospitalization due to cardiac reasons
Item
Hospitalisierung aus kardialen Gründen?
boolean
C1830395 (UMLS CUI [1,1])
C0232164 (UMLS CUI [1,2])
Item
Falls 'Hospitalisierung aus kardialen Gründen': Grund angeben
integer
C1830395 (UMLS CUI [1,1])
C0232164 (UMLS CUI [1,2])
indication for cardiac hospitalization
Code List
Falls 'Hospitalisierung aus kardialen Gründen': Grund angeben
CL Item
dekompensierte Herzinsuffizienz (1)
CL Item
neu aufgetretenes Vorhofflimmern (2)
CL Item
koronare Herzerkrankung (3)
CL Item
ventrikuläre Tachykardie (4)
CL Item
ICD-Auslösung (5)
CL Item
andere (6)
indication for cardiac hospitalization
Item
Falls 'Hospitalisierung aus kardialen Gründen=anderer': Grund spezifizieren
text
C1830395 (UMLS CUI [1,1])
C0232164 (UMLS CUI [1,2])
Hospitalization due to non cardiac reasons
Item
Hospitalisierung aus nicht kardialen Gründen?
boolean
C1830395 (UMLS CUI [1,1])
C0009488 (UMLS CUI [1,2])
Item
Falls 'Hospitalisierung aus nicht kardialen Gründen': Grund
integer
C1830395 (UMLS CUI [1,1])
C0009488 (UMLS CUI [1,2])
indication for non cardiac hospitalisation
Code List
Falls 'Hospitalisierung aus nicht kardialen Gründen': Grund
CL Item
Schlaganfall/TIA (1)
CL Item
andere (2)
indication for non cardiac hospitalization
Item
Falls 'Hospitalisierung aus nicht kardialen Gründen=anderer': Grund spezifizieren
text
C1830395 (UMLS CUI [1,1])
C0009488 (UMLS CUI [1,2])
Item
Ergebnis der Hospitalisierung
integer
C0019993 (UMLS CUI [1,1])
C1274040 (UMLS CUI [1,2])
Result of hospitalization
Code List
Ergebnis der Hospitalisierung
CL Item
Herzschrittmacherimplantation (1)
CL Item
ICD-Implantation (2)
CL Item
CRT-Implantation (3)
CL Item
Kardiale Rekompensation (4)
CL Item
Koronare Revaskularisation (PCl) (5)
CL Item
Medikamentöse Therapieoptimierung (6)
CL Item
TAVI (7)
CL Item
Kardioversion (8)
CL Item
Mitralclip (9)
CL Item
Elektrophysiologische Ablation jgl. Art (10)
CL Item
Bypass-OP (11)
CL Item
Assist-Device (12)
CL Item
Herzklappen-OP (13)
CL Item
anderes Ergebnis (14)
Item
Falls zutreffend: Hersteller eines abfragbaren Geräts?
integer
C0025080 (UMLS CUI [1,1])
C0947322 (UMLS CUI [1,2])
manufacturer of device
Code List
Falls zutreffend: Hersteller eines abfragbaren Geräts?
CL Item
Biotronik (1)
CL Item
Medtronic (2)
CL Item
St. Jude (3)
CL Item
anderer (4)
home monitoring system
Item
Überwachung durch Home-Monitoring-System?
boolean
C0150496 (UMLS CUI [1,1])
C0442519 (UMLS CUI [1,2])
Device-ID of home monitoring system
Item
Falls 'Ja', Geräte-ID
text
C3833473 (UMLS CUI [1,1])
C0150496 (UMLS CUI [1,2])
Item
Entlassungsmodus:
integer
C0030685 (UMLS CUI [1,1])
C0332307 (UMLS CUI [1,2])
type of discharge
Code List
Entlassungsmodus:
CL Item
Entlassung in die Häuslichkeit (1)
CL Item
Verlegung in eine andere Einrichtung (2)
CL Item
Tod (3)
location of transfer
Item
Falls 'Verlegung in eine andere Einrichtung", Ort:
text
C0030704 (UMLS CUI [1,1])
C0018704 (UMLS CUI [1,2])
C0450429 (UMLS CUI [1,3])
discharge letter
Item
Entlassungsbrief liegt vor?
boolean
C0030685 (UMLS CUI [1,1])
C0025102 (UMLS CUI [1,2])
Hospitalization Comment
Item
Hospitalisierung Kommentar
text
C0019993 (UMLS CUI [1,1])
C0947611 (UMLS CUI [1,2])
Investigator's signature date
Item
Angaben auf D-Bogen vom Prüfarzt bestätigt am:
date
C2346576 (UMLS CUI [1,1])
C0011008 (UMLS CUI [1,2])
Investigator's name
Item
Name (Prüfarzt)
text
C2826892 (UMLS CUI [1])
Investigator's signature
Item
Unterschrift (Prüfarzt)
text
C2346576 (UMLS CUI [1])
Item Group
Aktuelle Medikation
C0013227 (UMLS CUI-1)
C1553892 (UMLS CUI-2)
change of medication
Item
Aktuelle Medikation: Medikationsänderung?
boolean
C0580105 (UMLS CUI [1])
Item
Falls 'Ja', bitte Medikation vollständig auflisten:
integer
C0013227 (UMLS CUI [1,1])
C1553892 (UMLS CUI [1,2])
current medication
Code List
Falls 'Ja', bitte Medikation vollständig auflisten:
CL Item
ACE-Hemmer (1)
CL Item
AT1-Rezeptorantagonist (2)
CL Item
beta-Blocker (3)
CL Item
Thiazid (4)
CL Item
Schleifendiuretikum (5)
CL Item
anderes Diuretikum (6)
CL Item
Aldosteron-Antagonist (7)
CL Item
Herzglykosid (8)
CL Item
Antiarrhthmikum (9)
CL Item
Ca-Antagonist (10)
CL Item
Nitrat (11)
CL Item
Ivabradin (12)
CL Item
Statin (13)
CL Item
ASS (14)
CL Item
andere Plättchenhemmer (15)
CL Item
Vitamin-K-Antagonist (16)
CL Item
anderes Antikoagulanz (17)
CL Item
Orales Antidiabetikum (18)
CL Item
Insulin (19)
CL Item
Weitere Medikamente u./o. Bedarfsmedikation (20)
active substance/medication name
Item
Falls ja, Wirkstoff/Medikament?
text
C2360065 (UMLS CUI [1])
C1254351 (UMLS CUI [2])
dosage morning
Item
Einzeldosis: früh
float
C0013227 (UMLS CUI [1,1])
C0178602 (UMLS CUI [1,2])
C0332170 (UMLS CUI [1,3])
dosage noon
Item
Einzeldosis: mittags
float
C0013227 (UMLS CUI [1,1])
C0178602 (UMLS CUI [1,2])
C0585020 (UMLS CUI [1,3])
dosage evening
Item
Einzeldosis: abends
float
C0013227 (UMLS CUI [1,1])
C0178602 (UMLS CUI [1,2])
C0587117 (UMLS CUI [1,3])
dosage evening
Item
Einzeldosis: spät
float
C0013227 (UMLS CUI [1,1])
C0178602 (UMLS CUI [1,2])
C0587117 (UMLS CUI [1,3])
medication unit of measurement
Item
Dosis Einheit
text
C0013227 (UMLS CUI [1,1])
C1519795 (UMLS CUI [1,2])
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