ID

27351

Beschreibung

Original CRFs from: K.Afshar, J. Bleidorn, E. Hummers-Pradier, I. Gágyor. Further details on: http://www.allgemeinmedizin.med.uni-goettingen.de/en/content/research/510_520.html https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03151603 Patient Diary

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http://www.allgemeinmedizin.med.uni-goettingen.de/en/content/research/510_520.html

Stichworte

Versionen (1)
  1. 08.11.17 08.11.17 -
Rechteinhaber

K.Afshar, J. Bleidorn, E. Hummers-Pradier, I. Gágyor

Hochgeladen am

8. November 2017

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Creative Commons BY-NC-ND 3.0
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REGATTA NCT03151603

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Patient Diary

1 Formulare  
  1. StudyEvent: ODM
    1. Patient Diary
Patientinnentagebuch - heute schon ausgefüllt? Anmerkung: Bei Einnahme von Antibiotika und Schmerzmitteln: Datum der Einnahme, Menge und Stärke der Medikamente in die passenden Listen eintragen
Beschreibung

Patientinnentagebuch - heute schon ausgefüllt? Anmerkung: Bei Einnahme von Antibiotika und Schmerzmitteln: Datum der Einnahme, Menge und Stärke der Medikamente in die passenden Listen eintragen

Alias
UMLS CUI-1
C3890583
Datum (Aufnahme in die Studie)
Beschreibung

Bitte tragen Sie an 7 Tagen für jeden Wochentag Ihr Befinden durch Ankreuzen der entsprechenden Felder in das Tagebuch ein. Beginnen Sie einen Tag nach Aufnahme in die Studie.

Datentyp

date

Maßeinheiten
  • tt.mm.jjjj
Alias
UMLS CUI [1]
C0011008
tt.mm.jjjj
Tage (nach Aufnahme in die Studie
Beschreibung

Bitte hören Sie nicht mit der Dokumentation auf, wenn es Ihnen besser geht (Dokumentation mindestens bis Tag 7). Sollten Ihre Beschwerden über den Tag 7 hinaus bestehen, füllen Sie das Tagebuch weiter aus, bis Sie beschwerdefrei sind.

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0439228
UMLS CUI [1,2]
C0750480
Wochentag
Beschreibung

Weekday

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0680189
Bogen ausgefüllt?
Beschreibung

Report Completed

Datentyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0449788
UMLS CUI [1,2]
C0684224
1. Wie stark ausgeprägt sind Ihre Beschwerden heute?
Beschreibung

1. Wie stark ausgeprägt sind Ihre Beschwerden heute?

Alias
UMLS CUI-1
C0439792
UMLS CUI-2
C1457887
Harndrang
Beschreibung

Urgency of micturition

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0085606
Brennen/Schmerzen beim Wasserlassen
Beschreibung

Dysuria

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0013428
Häufiges Wasserlassen
Beschreibung

Frequency of Urination

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C2584336
Schmerzen im Unterbauch
Beschreibung

Lower Abdominal Pain

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0232495
2. Wie stark fühlen Sie sich heute durch Ihre Beschwerden beeinträchtigt?
Beschreibung

2. Wie stark fühlen Sie sich heute durch Ihre Beschwerden beeinträchtigt?

Alias
UMLS CUI-1
C1457887
UMLS CUI-2
C0392760
Beeinträchtigung durch den Harndrang
Beschreibung

Affected by Urgency of micturition

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0085606
UMLS CUI [1,2]
C0392760
Beeinträchtigung durch Brennen/Schmerzen beim Wasserlassen
Beschreibung

Affected by Dysuria

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0013428
UMLS CUI [1,2]
C0392760
Beeinträchtigung durch häufiges Wasserlassen
Beschreibung

Affected by Urination Frequency

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C2584336
UMLS CUI [1,2]
C0392760
Beeinträchtigung durch Schmerzen im Unterbauch
Beschreibung

Affected by Lower Abdominal Pain

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0232495
UMLS CUI [1,2]
C0392760
Schmerzmittel- und Antibiotikaeinnahme
Beschreibung

Schmerzmittel- und Antibiotikaeinnahme

Alias
UMLS CUI-1
C0013216
3. Nehmen Sie seit Aufnahme in diese Studie zusätzlich zur Studienmedikation ein Antibiotikum ein?
Beschreibung

Wenn ja, bitte in die Antibiotika-Liste des Tagebuchs eintragen.

Datentyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0003232
4. Haben Sie in den letzten 24 Stunden ein Schmerzmittel eingenommen?
Beschreibung

Wenn ja, bitte in die Schmerzmittel-Liste des Tagebuchs eintragen.

Datentyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0002771
Antibiotika-Liste: Falls Sie zusätzlich zur Studienmedikation ein Antibiotikum erhalten haben: Bitte tragen Sie den Namen, die Stärke und die Menge des Antibiotikums ein.
Beschreibung

Antibiotika-Liste: Falls Sie zusätzlich zur Studienmedikation ein Antibiotikum erhalten haben: Bitte tragen Sie den Namen, die Stärke und die Menge des Antibiotikums ein.

Alias
UMLS CUI-1
C0003232
Name des Antibiotikums (Bsp.: Cefuroxim)
Beschreibung

Name of Antibiotics

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0003232
UMLS CUI [1,2]
C2360065
Stärke (Bsp.: 500 mg)
Beschreibung

Dosage of Antibiotics

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0178602
UMLS CUI [1,2]
C0003232
Einnahmehäufigkeit (Bsp.: 2x1 tablets)
Beschreibung

Medication Frequency of Antibiotics

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C3476109
UMLS CUI [1,2]
C0003232
Einnahmebeginn
Beschreibung

Start Date of Antibiotics

Datentyp

date

Maßeinheiten
  • tt.mm.jjjj
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0808070
UMLS CUI [1,2]
C0003232
tt.mm.jjjj
Einnahmeende
Beschreibung

End Date of Antibiotics

Datentyp

date

Maßeinheiten
  • tt.mm.jjjj
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0806020
UMLS CUI [1,2]
C0003232
tt.mm.jjjj
Grund der Einnahme: wegenn Harnwegsinfekt?
Beschreibung

Antibiotics for Urinary Tract Infection

Datentyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0042029
UMLS CUI [1,2]
C0003232
Grund der Einnahme: Falls nicht wegen Harnwegsinfekt, bitte Einnahmegrund angeben:
Beschreibung

Reason for Antibiotics

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0392360
UMLS CUI [1,2]
C0003232
Schmerzmittel-Liste: Bitte tragen Sie den Namen, die Stärke und die Menge des Schmerzmittels ein, das Sie an einem Tag eingenommen haben.
Beschreibung

Schmerzmittel-Liste: Bitte tragen Sie den Namen, die Stärke und die Menge des Schmerzmittels ein, das Sie an einem Tag eingenommen haben.

Alias
UMLS CUI-1
C0002771
Name des Schmerzmittels (Bsp.: Paracetamol)
Beschreibung

Name of Analgesics

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0002771
UMLS CUI [1,2]
C2360065
Stärke (Bsp.: 500 mg)
Beschreibung

Dosage of Analgesics

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0178602
UMLS CUI [1,2]
C0002771
Tabletten am Tag (e.g. 2x1 tablets)
Beschreibung

Medication Frequency of Analgesics

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C3476109
UMLS CUI [1,2]
C0002771
Datum
Beschreibung

Date of Analgesics

Datentyp

date

Maßeinheiten
  • tt.mm.jjjj
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0002771
UMLS CUI [1,2]
C0011008
tt.mm.jjjj
Grund der Einnahme: Wegen Harnwegsinfekt?
Beschreibung

Analgesics for Urinary Tract Infection

Datentyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0042029
UMLS CUI [1,2]
C0002771
Grund der Einnahme: Falls nicht wegen Harnwegsinfekt, bitte Einnahmegrund angeben:
Beschreibung

Reason for Analgesics

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0392360
UMLS CUI [1,2]
C0002771
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Patient Diary

1 Formulare
  1. StudyEvent: ODM
    1. Patient Diary
Name
Typ
Description | Question | Decode (Coded Value)
Datentyp
Alias
Item Group
Patientinnentagebuch - heute schon ausgefüllt? Anmerkung: Bei Einnahme von Antibiotika und Schmerzmitteln: Datum der Einnahme, Menge und Stärke der Medikamente in die passenden Listen eintragen
C3890583 (UMLS CUI-1)
Date
Item
Datum (Aufnahme in die Studie)
date
C0011008 (UMLS CUI [1])
Item
Tage (nach Aufnahme in die Studie
text
C0439228 (UMLS CUI [1,1])
C0750480 (UMLS CUI [1,2])
Day
Code List
Tage (nach Aufnahme in die Studie
CL Item
Tag 01 (Tag 01)
CL Item
Tag 02 (Tag 02)
CL Item
Tag 03 (Tag 03)
CL Item
Tag 04 (Tag 04)
CL Item
Tag 05 (Tag 05)
CL Item
Tag 06 (Tag 06)
CL Item
Tag 07 (Tag 07)
CL Item
Tag 08 (Tag 08)
CL Item
Tag 09 (Tag 09)
CL Item
Tag 10 (Tag 10)
CL Item
Tag 11 (Tag 11)
CL Item
Tag 12 (Tag 12)
Item
Wochentag
text
C0680189 (UMLS CUI [1])
Weekday
Code List
Wochentag
CL Item
Mo (Mo)
CL Item
Di (Di)
CL Item
Mi (Mi)
CL Item
Do (Do)
CL Item
Fr (Fr)
CL Item
Sa (Sa)
CL Item
So (So)
Report Completed
Item
Bogen ausgefüllt?
boolean
C0449788 (UMLS CUI [1,1])
C0684224 (UMLS CUI [1,2])
Item Group
1. Wie stark ausgeprägt sind Ihre Beschwerden heute?
C0439792 (UMLS CUI-1)
C1457887 (UMLS CUI-2)
Item
Harndrang
integer
C0085606 (UMLS CUI [1])
undefined item
Code List
Harndrang
CL Item
gar nicht (0)
CL Item
ein wenig (1)
CL Item
mäßig (2)
CL Item
stark (3)
CL Item
sehr stark (4)
Item
Brennen/Schmerzen beim Wasserlassen
integer
C0013428 (UMLS CUI [1])
Dysuria
Code List
Brennen/Schmerzen beim Wasserlassen
CL Item
gar nicht (0)
CL Item
ein wenig (1)
CL Item
mäßig (2)
CL Item
stark (3)
CL Item
sehr stark (4)
Item
Häufiges Wasserlassen
integer
C2584336 (UMLS CUI [1])
Frequency of Urination
Code List
Häufiges Wasserlassen
CL Item
gar nicht (0)
CL Item
ein wenig (1)
CL Item
mäßig (2)
CL Item
stark (3)
CL Item
sehr stark (4)
Item
Schmerzen im Unterbauch
integer
C0232495 (UMLS CUI [1])
Lower Abdominal Pain
Code List
Schmerzen im Unterbauch
CL Item
gar nicht (0)
CL Item
ein wenig (1)
CL Item
mäßig (2)
CL Item
stark (3)
CL Item
sehr stark (4)
Item Group
2. Wie stark fühlen Sie sich heute durch Ihre Beschwerden beeinträchtigt?
C1457887 (UMLS CUI-1)
C0392760 (UMLS CUI-2)
Item
Beeinträchtigung durch den Harndrang
integer
C0085606 (UMLS CUI [1,1])
C0392760 (UMLS CUI [1,2])
Affected by Urgency of micturition
Code List
Beeinträchtigung durch den Harndrang
CL Item
gar nicht (0)
CL Item
ein wenig (1)
CL Item
mäßig (2)
CL Item
stark (3)
CL Item
sehr stark (4)
Item
Beeinträchtigung durch Brennen/Schmerzen beim Wasserlassen
integer
C0013428 (UMLS CUI [1,1])
C0392760 (UMLS CUI [1,2])
Affected by Dysuria
Code List
Beeinträchtigung durch Brennen/Schmerzen beim Wasserlassen
CL Item
gar nicht (0)
CL Item
ein wenig (1)
CL Item
mäßig (2)
CL Item
stark (3)
CL Item
sehr stark (4)
Item
Beeinträchtigung durch häufiges Wasserlassen
integer
C2584336 (UMLS CUI [1,1])
C0392760 (UMLS CUI [1,2])
Affected by Urination Frequency
Code List
Beeinträchtigung durch häufiges Wasserlassen
CL Item
gar nicht (0)
CL Item
ein wenig (1)
CL Item
mäßig (2)
CL Item
stark (3)
CL Item
sehr stark (4)
Item
Beeinträchtigung durch Schmerzen im Unterbauch
integer
C0232495 (UMLS CUI [1,1])
C0392760 (UMLS CUI [1,2])
Affected by Lower Abdominal Pain
Code List
Beeinträchtigung durch Schmerzen im Unterbauch
CL Item
gar nicht (0)
CL Item
ein wenig (1)
CL Item
mäßig (2)
CL Item
stark (3)
CL Item
sehr stark (4)
Item Group
Schmerzmittel- und Antibiotikaeinnahme
C0013216 (UMLS CUI-1)
Antibiotics
Item
3. Nehmen Sie seit Aufnahme in diese Studie zusätzlich zur Studienmedikation ein Antibiotikum ein?
boolean
C0003232 (UMLS CUI [1])
Analgesics
Item
4. Haben Sie in den letzten 24 Stunden ein Schmerzmittel eingenommen?
boolean
C0002771 (UMLS CUI [1])
Item Group
Antibiotika-Liste: Falls Sie zusätzlich zur Studienmedikation ein Antibiotikum erhalten haben: Bitte tragen Sie den Namen, die Stärke und die Menge des Antibiotikums ein.
C0003232 (UMLS CUI-1)
Name of Antibiotics
Item
Name des Antibiotikums (Bsp.: Cefuroxim)
text
C0003232 (UMLS CUI [1,1])
C2360065 (UMLS CUI [1,2])
Dosage of Antibiotics
Item
Stärke (Bsp.: 500 mg)
text
C0178602 (UMLS CUI [1,1])
C0003232 (UMLS CUI [1,2])
Medication Frequency of Antibiotics
Item
Einnahmehäufigkeit (Bsp.: 2x1 tablets)
text
C3476109 (UMLS CUI [1,1])
C0003232 (UMLS CUI [1,2])
Start Date of Antibiotics
Item
Einnahmebeginn
date
C0808070 (UMLS CUI [1,1])
C0003232 (UMLS CUI [1,2])
End Date of Antibiotics
Item
Einnahmeende
date
C0806020 (UMLS CUI [1,1])
C0003232 (UMLS CUI [1,2])
Antibiotics for Urinary Tract Infection
Item
Grund der Einnahme: wegenn Harnwegsinfekt?
boolean
C0042029 (UMLS CUI [1,1])
C0003232 (UMLS CUI [1,2])
Reason for Antibiotics
Item
Grund der Einnahme: Falls nicht wegen Harnwegsinfekt, bitte Einnahmegrund angeben:
text
C0392360 (UMLS CUI [1,1])
C0003232 (UMLS CUI [1,2])
Item Group
Schmerzmittel-Liste: Bitte tragen Sie den Namen, die Stärke und die Menge des Schmerzmittels ein, das Sie an einem Tag eingenommen haben.
C0002771 (UMLS CUI-1)
Name of Analgesics
Item
Name des Schmerzmittels (Bsp.: Paracetamol)
text
C0002771 (UMLS CUI [1,1])
C2360065 (UMLS CUI [1,2])
Dosage of Analgesics
Item
Stärke (Bsp.: 500 mg)
text
C0178602 (UMLS CUI [1,1])
C0002771 (UMLS CUI [1,2])
Medication Frequency of Analgesics
Item
Tabletten am Tag (e.g. 2x1 tablets)
text
C3476109 (UMLS CUI [1,1])
C0002771 (UMLS CUI [1,2])
Date of Analgesics
Item
Datum
date
C0002771 (UMLS CUI [1,1])
C0011008 (UMLS CUI [1,2])
Analgesics for Urinary Tract Infection
Item
Grund der Einnahme: Wegen Harnwegsinfekt?
boolean
C0042029 (UMLS CUI [1,1])
C0002771 (UMLS CUI [1,2])
Reason for Analgesics
Item
Grund der Einnahme: Falls nicht wegen Harnwegsinfekt, bitte Einnahmegrund angeben:
text
C0392360 (UMLS CUI [1,1])
C0002771 (UMLS CUI [1,2])
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