ID

27113

Description

Original CRFs from: K.Afshar, J. Bleidorn, E. Hummers-Pradier, I. Gágyor. Further details on: http://www.allgemeinmedizin.med.uni-goettingen.de/en/content/research/510_520.html https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03151603 Worksheet Source Data

Lien

http://www.allgemeinmedizin.med.uni-goettingen.de/en/content/research/510_520.html

Mots-clés

Versions (2)
  1. 18/10/2017 18/10/2017 -
  2. 01/11/2017 01/11/2017 -
Détendeur de droits

K.Afshar, J. Bleidorn, E. Hummers-Pradier, I. Gágyor

Téléchargé le

1 novembre 2017

DOI

Pour une demande vous connecter.

Licence

Creative Commons BY-NC-ND 3.0
Modèle Commentaires :

Ici, vous pouvez faire des commentaires sur le modèle. À partir des bulles de texte, vous pouvez laisser des commentaires spécifiques sur les groupes Item et les Item.

Retour au modèle Commentaires
Groupe Item commentaires pour :

Item commentaires pour :

Vous devez être connecté pour pouvoir télécharger des formulaires. Veuillez vous connecter ou s’inscrire gratuitement.

Worksheet Source Data REGATTA NCT03151603

Allemand Anglais

Worksheet Source Data REGATTA NCT03151603

1 Formulaires  
Patient Information
Description

Patient Information

Alias
UMLS CUI-1
C1955348
Patientin-ID
Description

Patient ID

Type de données

text

Alias
UMLS CUI [1]
C2348585
1 Tag 0 Baseline
Description

1 Tag 0 Baseline

Alias
UMLS CUI-1
C1442488
Einverständniserklärung Teil 1 Schriftliche Einwilligung nach erfolgter Aufklärung (REGATA)
Description

Written Informed Consent

Type de données

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0021430
Einverständniserklärung Teil 1 Datum Einwilligung
Description

Informed Consent Date

Type de données

text

Alias
UMLS CUI [1]
C2985782
Einverständniserklärung Teil 2 1. Schriftliche Einwilligung Beobachtungsstudie Harnwegsinfekt erteilt
Description

Informed Consent: Observational Study

Type de données

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0021430
UMLS CUI [1,2]
C1518527
Einverständniserklärung Teil 2 Datum Einwilligung
Description

Informed Consent Date: Observational Study

Type de données

date

Alias
UMLS CUI [1,1]
C2985782
UMLS CUI [1,2]
C1518527
1.1 Einschlusskriterien (Zutreffendes bitte ankreuzen)
Description

1.1 Einschlusskriterien (Zutreffendes bitte ankreuzen)

Alias
UMLS CUI-1
C1512693
Frauen (18 - 75 Jahre) mit Verdacht auf Harnwegsinfekt
Description

Gender, Age, Urinary Tract Infection

Type de données

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0079399
UMLS CUI [2]
C0001779
UMLS CUI [3]
C0042029
Dysurie
Description

Mindestens zwei Symptome sind für Studieneinschluss erforderlich!

Type de données

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0013428
Häufiges Wasserlassen
Description

Mindestens zwei Symptome sind für Studieneinschluss erforderlich!

Type de données

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C2584336
Harndrang
Description

Mindestens zwei Symptome sind für Studieneinschluss erforderlich!

Type de données

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0085606
Unterbauchschmerz
Description

Mindestens zwei Symptome sind für Studieneinschluss erforderlich!

Type de données

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0232495
1.2 Ausschlusskriterien (Zutreffendes bitte ankreuzen)
Description

1.2 Ausschlusskriterien (Zutreffendes bitte ankreuzen)

Alias
UMLS CUI-1
C0680251
Zeichen eines komplizierten HWI (bspw. Temp. > 38,0°C, Klopfschmerz der Nierenlager)
Description

Kidney Infection

Type de données

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0021313
Bedingungen, die zu komplizierten Infektionen führen können (Nierenerkrankungen, Urinkatheter)
Description

At Risk for Kidney Infection

Type de données

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1444641
UMLS CUI [1,2]
C0021313
Bekannte Schwangerschaft oder Stillzeit
Description

Gynaecological Status

Type de données

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0032961
UMLS CUI [2]
C0006147
Bestehende Selbstmedikation mit Uva Ursi-Präparaten z.B. Cystinol, Uvalysat, Arctuvan
Description

Analgesics

Type de données

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0002771
Einnahme von Antibiotika in den letzten 7 Tagen
Description

Antibiotics

Type de données

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0003232
Vorausgegangener HWI in den vergangenen 2 Wochen
Description

Previous Urinary Tract Infection

Type de données

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0205156
UMLS CUI [1,2]
C0042029
Anamnestisch bekannte Nierenbeckenentzündung
Description

Pyelonephritis

Type de données

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0034186
Vorliegen von Kontraindikationen gegen die Studienmedikation entsprechend der Fachinformation
Description

Contraindication to Study Drug

Type de données

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1301624
UMLS CUI [1,2]
C0013230
Ernsthafte Erkrankungen
Description

Serious Illness

Type de données

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0221423
UMLS CUI [1,2]
C0205404
Unvermögen, Wesen und Tragweite sowie mögliche Folgen der klinischen Prüfung zu verstehen
Description

Incapacity

Type de données

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C3176592
Aktuelle Teilnahme an einer anderen klinischen Prüfung oder Teilnahme an einer anderen klinischen Prüfung innerhalb der letzten 4 Wochen
Description

Study Participation Status

Type de données

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C2348568
2 Angaben zur Patientin
Description

2 Angaben zur Patientin

Alias
UMLS CUI-1
C2707520
Ausgabe der Studienmedikation erfolgt und Einnahmemodalitäten erklärt
Description

Study Medication

Type de données

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0304229
Wenn "Nein", bitte Grund der Nichtdurchführung angeben:
Description

Study Medication: Specification

Type de données

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0304229
UMLS CUI [1,2]
C2348235
Geburtstjahr Patientin
Description

Birth Year

Type de données

date

Alias
UMLS CUI [1]
C2826771
Körpertemperatur (im Ohr oder Mund)
Description

Body Temperature

Type de données

float

Unités de mesure
  • °C
Alias
UMLS CUI [1]
C0005903
°C
Schwangerschaftstest durchgeführt
Description

Pregnancy Test

Type de données

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0032976
Falls "Nein", bitte Grund angeben
Description

Pregnancy Test: Reason

Type de données

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0032976
UMLS CUI [1,2]
C0566251
Schwangerschaftstest Ergebnis
Description

Pregnancy Test Finding

Type de données

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0427777
Begleiterkrankungen
Description

Comorbidity

Type de données

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0009488
Begleiterkrankungen: ICD-10 Code
Description

Comorbidity: ICD-10 Code

Type de données

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0009488
UMLS CUI [1,2]
C2598420
Begleitmedikation (Wirkstoff)
Description

Concomitant Medication

Type de données

text

Alias
UMLS CUI [1]
C2347852
Begleitmediaktion: Einnahme des Medikaments
Description

Concomitant Medication: Intake

Type de données

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C2347852
UMLS CUI [1,2]
C1512806
3 Urinteststreifen
Description

3 Urinteststreifen

Alias
UMLS CUI-1
C0430370
Urintest durchgeführt?
Description

Urine Dipstick Test

Type de données

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0430056
Urintest: Falls "Nein", bitte Grund angeben:
Description

Urine Dipstick Test: Reason

Type de données

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0430056
UMLS CUI [1,2]
C0392360
Datum der Urinuntersuchung
Description

Urine Dipstick Test Date

Type de données

date

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0430370
UMLS CUI [1,2]
C0011008
Leukozyten
Description

Urine Dipstick Test: Leukocytes

Type de données

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1256582
Erythrozyten
Description

Urine Dipstick Test: Erythrocytes

Type de données

text

Alias
UMLS CUI [1]
C2188659
Nitrit
Description

Urine Dipstick Test: Nitrite

Type de données

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0580333
4 Urinkultur
Description

4 Urinkultur

Alias
UMLS CUI-1
C0848716
Wurde die Urinkultur vorbereitet/durchgeführt?
Description

Urine Culture

Type de données

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0848716
Name Prüfarzt
Description

Name Prüfarzt

Alias
UMLS CUI-1
C2346576
Name Prüfarzt
Description

Investigator's Name

Type de données

text

Alias
UMLS CUI [1]
C2826892
Datum
Description

Date of Report

Type de données

date

Alias
UMLS CUI [1]
C1302584
Unterschrift
Description

Investigator's Signature

Type de données

text

Alias
UMLS CUI [1]
C2346576
Retour au début de la page

Similar models

Worksheet Source Data REGATTA NCT03151603

1 Formulaires
Name
Type
Description | Question | Decode (Coded Value)
Type de données
Alias
Item Group
C1955348 (UMLS CUI-1)
Patient ID
Item
Patientin-ID
text
C2348585 (UMLS CUI [1])
Item Group
1 Tag 0 Baseline
C1442488 (UMLS CUI-1)
Written Informed Consent
Item
Einverständniserklärung Teil 1 Schriftliche Einwilligung nach erfolgter Aufklärung (REGATA)
boolean
C0021430 (UMLS CUI [1])
Informed Consent Date
Item
Einverständniserklärung Teil 1 Datum Einwilligung
text
C2985782 (UMLS CUI [1])
Informed Consent: Observational Study
Item
Einverständniserklärung Teil 2 1. Schriftliche Einwilligung Beobachtungsstudie Harnwegsinfekt erteilt
boolean
C0021430 (UMLS CUI [1,1])
C1518527 (UMLS CUI [1,2])
Informed Consent Date: Observational Study
Item
Einverständniserklärung Teil 2 Datum Einwilligung
date
C2985782 (UMLS CUI [1,1])
C1518527 (UMLS CUI [1,2])
Item Group
1.1 Einschlusskriterien (Zutreffendes bitte ankreuzen)
C1512693 (UMLS CUI-1)
Gender, Age, Urinary Tract Infection
Item
Frauen (18 - 75 Jahre) mit Verdacht auf Harnwegsinfekt
boolean
C0079399 (UMLS CUI [1])
C0001779 (UMLS CUI [2])
C0042029 (UMLS CUI [3])
Dysuria
Item
Dysurie
boolean
C0013428 (UMLS CUI [1])
Urinary Frequency
Item
Häufiges Wasserlassen
boolean
C2584336 (UMLS CUI [1])
Urge to urinate
Item
Harndrang
boolean
C0085606 (UMLS CUI [1])
Lower abdominal pain
Item
Unterbauchschmerz
boolean
C0232495 (UMLS CUI [1])
Item Group
1.2 Ausschlusskriterien (Zutreffendes bitte ankreuzen)
C0680251 (UMLS CUI-1)
Kidney Infection
Item
Zeichen eines komplizierten HWI (bspw. Temp. > 38,0°C, Klopfschmerz der Nierenlager)
boolean
C0021313 (UMLS CUI [1])
At Risk for Kidney Infection
Item
Bedingungen, die zu komplizierten Infektionen führen können (Nierenerkrankungen, Urinkatheter)
boolean
C1444641 (UMLS CUI [1,1])
C0021313 (UMLS CUI [1,2])
Gynaecological Status
Item
Bekannte Schwangerschaft oder Stillzeit
boolean
C0032961 (UMLS CUI [1])
C0006147 (UMLS CUI [2])
Analgesics
Item
Bestehende Selbstmedikation mit Uva Ursi-Präparaten z.B. Cystinol, Uvalysat, Arctuvan
boolean
C0002771 (UMLS CUI [1])
Antibiotics
Item
Einnahme von Antibiotika in den letzten 7 Tagen
boolean
C0003232 (UMLS CUI [1])
Previous Urinary Tract Infection
Item
Vorausgegangener HWI in den vergangenen 2 Wochen
boolean
C0205156 (UMLS CUI [1,1])
C0042029 (UMLS CUI [1,2])
Pyelonephritis
Item
Anamnestisch bekannte Nierenbeckenentzündung
boolean
C0034186 (UMLS CUI [1])
Contraindication to Study Drug
Item
Vorliegen von Kontraindikationen gegen die Studienmedikation entsprechend der Fachinformation
boolean
C1301624 (UMLS CUI [1,1])
C0013230 (UMLS CUI [1,2])
Serious Illness
Item
Ernsthafte Erkrankungen
boolean
C0221423 (UMLS CUI [1,1])
C0205404 (UMLS CUI [1,2])
Incapacity
Item
Unvermögen, Wesen und Tragweite sowie mögliche Folgen der klinischen Prüfung zu verstehen
boolean
C3176592 (UMLS CUI [1])
Study Participation Status
Item
Aktuelle Teilnahme an einer anderen klinischen Prüfung oder Teilnahme an einer anderen klinischen Prüfung innerhalb der letzten 4 Wochen
boolean
C2348568 (UMLS CUI [1])
Item Group
2 Angaben zur Patientin
C2707520 (UMLS CUI-1)
Study Medication
Item
Ausgabe der Studienmedikation erfolgt und Einnahmemodalitäten erklärt
boolean
C0304229 (UMLS CUI [1])
Study Medication: Specification
Item
Wenn "Nein", bitte Grund der Nichtdurchführung angeben:
text
C0304229 (UMLS CUI [1,1])
C2348235 (UMLS CUI [1,2])
Birth Year
Item
Geburtstjahr Patientin
date
C2826771 (UMLS CUI [1])
Body Temperature
Item
Körpertemperatur (im Ohr oder Mund)
float
C0005903 (UMLS CUI [1])
Pregnancy Test
Item
Schwangerschaftstest durchgeführt
boolean
C0032976 (UMLS CUI [1])
Pregnancy Test: Reason
Item
Falls "Nein", bitte Grund angeben
text
C0032976 (UMLS CUI [1,1])
C0566251 (UMLS CUI [1,2])
Item
Schwangerschaftstest Ergebnis
text
C0427777 (UMLS CUI [1])
Pregnancy Test Finding
Code List
Schwangerschaftstest Ergebnis
CL Item
positiv (positiv)
CL Item
negativ (negativ)
Comorbidity
Item
Begleiterkrankungen
text
C0009488 (UMLS CUI [1])
Comorbidity: ICD-10 Code
Item
Begleiterkrankungen: ICD-10 Code
text
C0009488 (UMLS CUI [1,1])
C2598420 (UMLS CUI [1,2])
Concomitant Medication
Item
Begleitmedikation (Wirkstoff)
text
C2347852 (UMLS CUI [1])
Item
Begleitmediaktion: Einnahme des Medikaments
text
C2347852 (UMLS CUI [1,1])
C1512806 (UMLS CUI [1,2])
Concomitant Medication: Intake
Code List
Begleitmediaktion: Einnahme des Medikaments
CL Item
bei Bedarf (bei Bedarf)
CL Item
vorübergehend (vorübergehend)
CL Item
Dauermedikation (Dauermedikation)
Item Group
3 Urinteststreifen
C0430370 (UMLS CUI-1)
Urine Dipstick Test
Item
Urintest durchgeführt?
boolean
C0430056 (UMLS CUI [1])
Urine Dipstick Test: Reason
Item
Urintest: Falls "Nein", bitte Grund angeben:
text
C0430056 (UMLS CUI [1,1])
C0392360 (UMLS CUI [1,2])
Urine Dipstick Test Date
Item
Datum der Urinuntersuchung
date
C0430370 (UMLS CUI [1,1])
C0011008 (UMLS CUI [1,2])
Item
Leukozyten
text
C1256582 (UMLS CUI [1])
Urine Dipstick Test: Leukocytes
Code List
Leukozyten
CL Item
- (-)
CL Item
+ (+)
CL Item
++ (++)
CL Item
+++ (+++)
Item
Erythrozyten
text
C2188659 (UMLS CUI [1])
Urine Dipstick Test: Erythrocytes
Code List
Erythrozyten
CL Item
- (-)
CL Item
+ (+)
CL Item
++ (++)
CL Item
+++ (+++)
Item
Nitrit
text
C0580333 (UMLS CUI [1])
Urine Dipstick Test: Nitrite
Code List
Nitrit
CL Item
positive (positive)
CL Item
negative (negative)
Item Group
4 Urinkultur
C0848716 (UMLS CUI-1)
Urine Culture
Item
Wurde die Urinkultur vorbereitet/durchgeführt?
boolean
C0848716 (UMLS CUI [1])
Item Group
Name Prüfarzt
C2346576 (UMLS CUI-1)
Investigator's Name
Item
Name Prüfarzt
text
C2826892 (UMLS CUI [1])
Date of Report
Item
Datum
date
C1302584 (UMLS CUI [1])
Investigator's Signature
Item
Unterschrift
text
C2346576 (UMLS CUI [1])
Retour au début de la page 

Contact

Utilisez ce formulaire pour les retours, les questions et les améliorations suggérées.

Les champs marqués d’un * sont obligatoires.

Aide

Do you need help on how to use the search function? Please watch the corresponding tutorial video for more details and learn how to use the search function most efficiently.

Watch Tutorial