ID

26270

Description

Muster 12 - Anzeige der Akutbehandlung oder Beendigung einer Psychotherapie (Freigabe 24.01.2017). Freigabe durch Dezernat 4 - Ärztliche Leistungen und Versorgungsstruktur Geschäftsbereich Sicherstellung und Versorgungsstruktur Abteilung Sicherstellung Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Quelle: http://www.kbv.de/html/formulare.php Template 12 - Acute Treatment or Cessation of Psychotherapy (Release Date: 01-24-17). Released by Department 4 - Medical treatment and structure of supply, division ensurance and structure of supply, department ensurance Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Source: http://www.kbv.de/html/formulare.php

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  1. 10/14/17 10/14/17 -
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October 14, 2017

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Creative Commons BY-NC 3.0
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KBV Acute Treatment or Cessation of Psychotherapy PTV 12

German

KBV Anzeige der Akutbehandlung oder Beendigung einer Psychotherapie PTV 12

1 forms  
Briefkopf
Description

Briefkopf

Krankenkasse bzw. Kostenträger
Description

Health Insurance name

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0021682
Name, Vorname des Versicherten
Description

Patient Name

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1299487
Adresse des Versicherten
Description

Patient address

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0421449
geb. am
Description

Patient Birth Date

Data type

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0421451
Kostenträgerkennung
Description

Insurance Company ID

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1547687
Versicherten-Nr.
Description

Insurance number

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1549712
Status
Description

Status

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0449438
Betriebsstätten-Nr.
Description

Facility ID

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1549700
Arzt-Nr.
Description

Physician ID

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1548646
Datum
Description

Date

Data type

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0011008
Versicherungsdaten
Description

Versicherungsdaten

Name und Anschrift der Krankenkasse
Description

Insurance name and address

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0021682
Angaben zum Mitglied bzw. zum Stammversicherten bei Kindern und Jugendlichen unter 18 Jahren
Description

Angaben zum Mitglied bzw. zum Stammversicherten bei Kindern und Jugendlichen unter 18 Jahren

Name, Vorname
Description

Patient Name

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1299487
Geburtsdatum
Description

Date of birth

Data type

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0421451
Straße
Description

street

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1301826
PLZ
Description

postal code

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0421454
Ort
Description

city

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C2316883
Versicherten-Nr
Description

medicare no

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1549712
Anzeige einer Akutbehandlung
Description

Anzeige einer Akutbehandlung

Anzeige einer Akutbehandlung
Description

acute treatment

Data type

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0033968
UMLS CUI [1,2]
C0205178
Beginn am
Description

acute treatment start date

Data type

date

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0033968
UMLS CUI [1,2]
C0205178
UMLS CUI [1,3]
C0808070
Diagnose(n)
Description

icd

Data type

text

Measurement units
  • CD-10 - GM endstellig
Alias
UMLS CUI [1]
C0870733
CD-10 - GM endstellig
CD-10 - GM endstellig
Description

icd

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0870733
CD-10 - GM endstellig
Description

icd

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0870733
Ausstellungsdatum
Description

Date of completion

Data type

date

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0011008
UMLS CUI [1,2]
C0850287
Stempel /Unterschrift des Therapeuten
Description

Signature

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1519316
Erklärung des Patienten bei Anzeige einer Akutbehandlung
Description

Erklärung des Patienten bei Anzeige einer Akutbehandlung

Wurden bei Ihnen innerhalb der letzten 12 Monate mindestens 50 Minuten psychotherapeutische Sprechstunde durchgeführt?
Description

Prior psychotherapy

Data type

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1514463
UMLS CUI [1,2]
C0033968
und zwar am:
Description

wenn ja

Data type

date

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1514463
UMLS CUI [1,2]
C0033968
UMLS CUI [1,3]
C0011008
und ggf. am
Description

Prior psychotherapy second date

Data type

date

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1514463
UMLS CUI [1,2]
C0033968
UMLS CUI [1,3]
C0011008
Waren Sie in den letzten 12 Monaten aufgrund einer psychischen Erkrankung in stationärer oder rehabilitativer Behandlung?
Description

inpatient or rehabilitative psychotherapy

Data type

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0033968
UMLS CUI [1,2]
C0420512
UMLS CUI [2,1]
C0033968
UMLS CUI [2,2]
C0034991
Datum
Description

Ich erkläre mich damit einverstanden, dass mein Therapeut die obigen Angaben zu meiner Person sowie Angaben zur Diagnose und zum Beginn der Behandlung meiner Krankenkasse mitteilt.

Data type

date

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0011008
UMLS CUI [1,2]
C0850287
Unterschrift des Patienten, ggf. der gesetzlichen Vertreter
Description

Signature

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1519316
Anzeige des Behandlungsendes einer Psychotherapie gemäß § 15 der Psychotherapie-Richtlinie
Description

Anzeige des Behandlungsendes einer Psychotherapie gemäß § 15 der Psychotherapie-Richtlinie

Anzeige des Behandlungsendes einer Psychotherapie gemäß § 15 der Psychotherapie-Richtlinie
Description

end of treatment

Data type

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0087111
UMLS CUI [1,2]
C0444930
Behandlungsende am
Description

treatment end date

Data type

date

Alias
UMLS CUI [1]
C1531784
mit
Description

therapy unit

Data type

text

Measurement units
  • Therapieeinheiten
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0033968
UMLS CUI [1,2]
C0439148
Therapieeinheiten
eine Rezidivprophylaxe wird durchgeführt
Description

prevention of relapse

Data type

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0679867
Ausstellungsdatum
Description

Date of completion

Data type

date

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0011008
UMLS CUI [1,2]
C0850287
Stempel /Unterschrift des Therapeuten
Description

Signature

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1519316
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Similar models

KBV Anzeige der Akutbehandlung oder Beendigung einer Psychotherapie PTV 12

1 forms
Name
Type
Description | Question | Decode (Coded Value)
Data type
Alias
Item Group
Briefkopf
Health Insurance name
Item
Krankenkasse bzw. Kostenträger
text
C0021682 (UMLS CUI [1])
Patient Name
Item
Name, Vorname des Versicherten
text
C1299487 (UMLS CUI [1])
Patient address
Item
Adresse des Versicherten
text
C0421449 (UMLS CUI [1])
Patient Birth Date
Item
geb. am
date
C0421451 (UMLS CUI [1])
Insurance Company ID
Item
Kostenträgerkennung
integer
C1547687 (UMLS CUI [1])
Insurance number
Item
Versicherten-Nr.
integer
C1549712 (UMLS CUI [1])
Status
Item
Status
integer
C0449438 (UMLS CUI [1])
Facility ID
Item
Betriebsstätten-Nr.
integer
C1549700 (UMLS CUI [1])
Physician ID
Item
Arzt-Nr.
integer
C1548646 (UMLS CUI [1])
Date
Item
Datum
date
C0011008 (UMLS CUI [1])
Item Group
Versicherungsdaten
Insurance name and address
Item
Name und Anschrift der Krankenkasse
text
C0021682 (UMLS CUI [1])
Item Group
Angaben zum Mitglied bzw. zum Stammversicherten bei Kindern und Jugendlichen unter 18 Jahren
Patient Name
Item
Name, Vorname
text
C1299487 (UMLS CUI [1])
Date of birth
Item
Geburtsdatum
date
C0421451 (UMLS CUI [1])
street
Item
Straße
text
C1301826 (UMLS CUI [1])
postal code
Item
PLZ
integer
C0421454 (UMLS CUI [1])
city
Item
Ort
text
C2316883 (UMLS CUI [1])
medicare no
Item
Versicherten-Nr
text
C1549712 (UMLS CUI [1])
Item Group
Anzeige einer Akutbehandlung
acute treatment
Item
Anzeige einer Akutbehandlung
boolean
C0033968 (UMLS CUI [1,1])
C0205178 (UMLS CUI [1,2])
acute treatment start date
Item
Beginn am
date
C0033968 (UMLS CUI [1,1])
C0205178 (UMLS CUI [1,2])
C0808070 (UMLS CUI [1,3])
icd
Item
Diagnose(n)
text
C0870733 (UMLS CUI [1])
icd
Item
CD-10 - GM endstellig
text
C0870733 (UMLS CUI [1])
icd
Item
CD-10 - GM endstellig
text
C0870733 (UMLS CUI [1])
Date of completion
Item
Ausstellungsdatum
date
C0011008 (UMLS CUI [1,1])
C0850287 (UMLS CUI [1,2])
Signature
Item
Stempel /Unterschrift des Therapeuten
text
C1519316 (UMLS CUI [1])
Item Group
Erklärung des Patienten bei Anzeige einer Akutbehandlung
Prior psychotherapy
Item
Wurden bei Ihnen innerhalb der letzten 12 Monate mindestens 50 Minuten psychotherapeutische Sprechstunde durchgeführt?
boolean
C1514463 (UMLS CUI [1,1])
C0033968 (UMLS CUI [1,2])
Prior psychotherapy date
Item
und zwar am:
date
C1514463 (UMLS CUI [1,1])
C0033968 (UMLS CUI [1,2])
C0011008 (UMLS CUI [1,3])
Prior psychotherapy second date
Item
und ggf. am
date
C1514463 (UMLS CUI [1,1])
C0033968 (UMLS CUI [1,2])
C0011008 (UMLS CUI [1,3])
inpatient or rehabilitative psychotherapy
Item
Waren Sie in den letzten 12 Monaten aufgrund einer psychischen Erkrankung in stationärer oder rehabilitativer Behandlung?
boolean
C0033968 (UMLS CUI [1,1])
C0420512 (UMLS CUI [1,2])
C0033968 (UMLS CUI [2,1])
C0034991 (UMLS CUI [2,2])
Date of completion
Item
Datum
date
C0011008 (UMLS CUI [1,1])
C0850287 (UMLS CUI [1,2])
Signature
Item
Unterschrift des Patienten, ggf. der gesetzlichen Vertreter
text
C1519316 (UMLS CUI [1])
Item Group
Anzeige des Behandlungsendes einer Psychotherapie gemäß § 15 der Psychotherapie-Richtlinie
end of treatment
Item
Anzeige des Behandlungsendes einer Psychotherapie gemäß § 15 der Psychotherapie-Richtlinie
boolean
C0087111 (UMLS CUI [1,1])
C0444930 (UMLS CUI [1,2])
treatment end date
Item
Behandlungsende am
date
C1531784 (UMLS CUI [1])
therapy unit
Item
mit
text
C0033968 (UMLS CUI [1,1])
C0439148 (UMLS CUI [1,2])
prevention of relapse
Item
eine Rezidivprophylaxe wird durchgeführt
boolean
C0679867 (UMLS CUI [1])
Date of completion
Item
Ausstellungsdatum
date
C0011008 (UMLS CUI [1,1])
C0850287 (UMLS CUI [1,2])
Signature
Item
Stempel /Unterschrift des Therapeuten
text
C1519316 (UMLS CUI [1])
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