ID

26269

Beschreibung

Muster 11 - Individuelle Patienteninformation zur ambulanten Psychotherapeutischen Sprechstunde (Freigabe 24.01.2017). Freigabe durch Dezernat 4 - Ärztliche Leistungen und Versorgungsstruktur Geschäftsbereich Sicherstellung und Versorgungsstruktur Abteilung Sicherstellung Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Quelle: http://www.kbv.de/html/formulare.php Template 11 - Patient information for outpatient psychotherapy (Release Date: 01-24-17). Released by Department 4 - Medical treatment and structure of supply, division ensurance and structure of supply, department ensurance Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Source: http://www.kbv.de/html/formulare.php

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14. Oktober 2017

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KBV Patient information for outpatient psychotherapy PTV 11

Deutsch

KBV Individuelle Patienteninformation zur ambulanten Psychotherapeutischen Sprechstunde PTV 11

1 Formulare  
Briefkopf
Beschreibung

Briefkopf

Krankenkasse bzw. Kostenträger
Beschreibung

Health Insurance name

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0021682
Name, Vorname des Versicherten
Beschreibung

Patient Name

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1299487
Adresse des Versicherten
Beschreibung

Patient address

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0421449
geb. am
Beschreibung

Patient Birth Date

Datentyp

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0421451
Kostenträgerkennung
Beschreibung

Insurance Company ID

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1547687
Versicherten-Nr.
Beschreibung

Insurance number

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1549712
Status
Beschreibung

Status

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0449438
Betriebsstätten-Nr.
Beschreibung

Facility ID

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1549700
Arzt-Nr.
Beschreibung

Physician ID

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1548646
Datum
Beschreibung

Date

Datentyp

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0011008
Individuelle Patienteninformation zur ambulanten Psychotherapeutischen Sprechstunde
Beschreibung

Individuelle Patienteninformation zur ambulanten Psychotherapeutischen Sprechstunde

Datum oder ggf. Daten der letzten 50 Minuten der Sprechstunde
Beschreibung

psychotherapy date

Datentyp

date

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0033968
UMLS CUI [1,2]
C0011008
,
Beschreibung

psychotherapy date 2

Datentyp

date

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0033968
UMLS CUI [1,2]
C0011008
Ergebnis der Psychotherapeutischen Sprechstunde
Beschreibung

Ergebnis der Psychotherapeutischen Sprechstunde

Bei Ihnen wurden keine Anhaltspunkte für eine behandlungsbedürftige psychische Störung festgestellt
Beschreibung

no mental disorder

Datentyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0004936
Bei Ihnen wurde(n) folgende Diagnose(n)/ Verdachtsdiagnose(n) festgestellt
Beschreibung

diagnosis

Datentyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0004936
UMLS CUI [1,2]
C0011900
ICD-10 - GM endstellig
Beschreibung

icd

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C2598420
ICD-10 - GM endstellig
Beschreibung

icd2

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C2598420
ICD-10 - GM endstellig
Beschreibung

icd3

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C2598420
Diagnose(n)/Verdachtsdiagnose(n) (im Klartext) , weitere Hinweise zum Krankheitsbild und ggf. zu durchgeführten Maßnahmen
Beschreibung

diagnoses

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0011900
Empfehlungen zum weiteren Vorgehen
Beschreibung

Empfehlungen zum weiteren Vorgehen

keine Maßnahme notwendig
Beschreibung

no further treatment

Datentyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0746919
Präventionsmaßnahme
Beschreibung

prevention

Datentyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0199176
ambulante Psychotherapeutische Akutbehandlung
Beschreibung

ambulatory psychotherapy

Datentyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0033968
UMLS CUI [1,2]
C0439841
stationäre Behandlung
Beschreibung

inpatient psychotherapy

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0033968
UMLS CUI [1,2]
C0019993
andere Maßnahmen außerhalb der gesetzlichen Krankenversicherung
Beschreibung

other treatment

Datentyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C2015819
Abklärung beim
Beschreibung

further diagnostics

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0430022
Facharzt für
Beschreibung

specify specialist

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C2348234
ambulante Psychotherapie: Analytische Psychotherapie
Beschreibung

ambulatory analytic psychotherapy

Datentyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0033887
UMLS CUI [1,2]
C0439841
ambulante Psychotherapie: Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie
Beschreibung

depth psychology

Datentyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0870405
UMLS CUI [1,2]
C0439841
ambulante Psychotherapie: Verhaltenstherapie
Beschreibung

behaviour therapy

Datentyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0004933
UMLS CUI [1,2]
C0439841
nähere Angaben zu den Empfehlungen
Beschreibung

further treatment comment

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0087111
UMLS CUI [1,2]
C1517331
UMLS CUI [1,3]
C0947611
Die psychotherapeutische Behandlung kann NICHT in dieser Praxis durchgeführt werden
Beschreibung

no psychotherapy in this clinic

Datentyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0033968
UMLS CUI [1,2]
C0442592
Die psychotherapeutische Behandlung kann in dieser Praxis durchgeführt werden
Beschreibung

psychotherapy in this clinic

Datentyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0033968
UMLS CUI [1,2]
C0442592
Ihr nächster Termin
Beschreibung

(Datum, Uhrzeit)

Datentyp

datetime

Alias
UMLS CUI [1]
C0545082
Ausstellungsdatum
Beschreibung

Date of completion

Datentyp

date

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0011008
UMLS CUI [1,2]
C0850287
Stempel /Unterschrift des Therapeuten
Beschreibung

Signature

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1519316
Erklärung des Patienten
Beschreibung

Erklärung des Patienten

Name des Arztes
Beschreibung

physician name

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0031831
Straße
Beschreibung

street

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1301826
PLZ
Beschreibung

postal code

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1514254
Ort
Beschreibung

city

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C2316883
Datum
Beschreibung

Signature date

Datentyp

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0807937
Unterschrift des Patienten, ggf. der gesetzlichen Vertreter
Beschreibung

Signature

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1519316
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Ähnliche Modelle

KBV Individuelle Patienteninformation zur ambulanten Psychotherapeutischen Sprechstunde PTV 11

1 Formulare
Name
Typ
Description | Question | Decode (Coded Value)
Datentyp
Alias
Item Group
Briefkopf
Health Insurance name
Item
Krankenkasse bzw. Kostenträger
text
C0021682 (UMLS CUI [1])
Patient Name
Item
Name, Vorname des Versicherten
text
C1299487 (UMLS CUI [1])
Patient address
Item
Adresse des Versicherten
text
C0421449 (UMLS CUI [1])
Patient Birth Date
Item
geb. am
date
C0421451 (UMLS CUI [1])
Insurance Company ID
Item
Kostenträgerkennung
integer
C1547687 (UMLS CUI [1])
Insurance number
Item
Versicherten-Nr.
integer
C1549712 (UMLS CUI [1])
Status
Item
Status
integer
C0449438 (UMLS CUI [1])
Facility ID
Item
Betriebsstätten-Nr.
integer
C1549700 (UMLS CUI [1])
Physician ID
Item
Arzt-Nr.
integer
C1548646 (UMLS CUI [1])
Date
Item
Datum
date
C0011008 (UMLS CUI [1])
Item Group
Individuelle Patienteninformation zur ambulanten Psychotherapeutischen Sprechstunde
psychotherapy date
Item
Datum oder ggf. Daten der letzten 50 Minuten der Sprechstunde
date
C0033968 (UMLS CUI [1,1])
C0011008 (UMLS CUI [1,2])
psychotherapy date 2
Item
,
date
C0033968 (UMLS CUI [1,1])
C0011008 (UMLS CUI [1,2])
Item Group
Ergebnis der Psychotherapeutischen Sprechstunde
no mental disorder
Item
Bei Ihnen wurden keine Anhaltspunkte für eine behandlungsbedürftige psychische Störung festgestellt
boolean
C0004936 (UMLS CUI [1])
diagnosis
Item
Bei Ihnen wurde(n) folgende Diagnose(n)/ Verdachtsdiagnose(n) festgestellt
boolean
C0004936 (UMLS CUI [1,1])
C0011900 (UMLS CUI [1,2])
icd
Item
ICD-10 - GM endstellig
integer
C2598420 (UMLS CUI [1])
icd2
Item
ICD-10 - GM endstellig
integer
C2598420 (UMLS CUI [1])
icd3
Item
ICD-10 - GM endstellig
integer
C2598420 (UMLS CUI [1])
diagnoses
Item
Diagnose(n)/Verdachtsdiagnose(n) (im Klartext) , weitere Hinweise zum Krankheitsbild und ggf. zu durchgeführten Maßnahmen
text
C0011900 (UMLS CUI [1])
Item Group
Empfehlungen zum weiteren Vorgehen
no further treatment
Item
keine Maßnahme notwendig
boolean
C0746919 (UMLS CUI [1])
prevention
Item
Präventionsmaßnahme
boolean
C0199176 (UMLS CUI [1])
ambulatory psychotherapy
Item
ambulante Psychotherapeutische Akutbehandlung
boolean
C0033968 (UMLS CUI [1,1])
C0439841 (UMLS CUI [1,2])
Item
stationäre Behandlung
integer
C0033968 (UMLS CUI [1,1])
C0019993 (UMLS CUI [1,2])
inpatient psychotherapy
Code List
stationäre Behandlung
CL Item
keine (1)
CL Item
Krankenhausbehandlung (2)
CL Item
Rehabilitation (3)
other treatment
Item
andere Maßnahmen außerhalb der gesetzlichen Krankenversicherung
boolean
C2015819 (UMLS CUI [1])
Item
Abklärung beim
integer
C0430022 (UMLS CUI [1])
further diagnostics
Code List
Abklärung beim
CL Item
keine (1)
CL Item
Abklärung beim Hausarzt (2)
CL Item
Abklärung beim Facharzt (3)
specify specialist
Item
Facharzt für
text
C2348234 (UMLS CUI [1])
ambulatory analytic psychotherapy
Item
ambulante Psychotherapie: Analytische Psychotherapie
boolean
C0033887 (UMLS CUI [1,1])
C0439841 (UMLS CUI [1,2])
depth psychology
Item
ambulante Psychotherapie: Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie
boolean
C0870405 (UMLS CUI [1,1])
C0439841 (UMLS CUI [1,2])
behaviour therapy
Item
ambulante Psychotherapie: Verhaltenstherapie
boolean
C0004933 (UMLS CUI [1,1])
C0439841 (UMLS CUI [1,2])
further treatment comment
Item
nähere Angaben zu den Empfehlungen
text
C0087111 (UMLS CUI [1,1])
C1517331 (UMLS CUI [1,2])
C0947611 (UMLS CUI [1,3])
no psychotherapy in this clinic
Item
Die psychotherapeutische Behandlung kann NICHT in dieser Praxis durchgeführt werden
boolean
C0033968 (UMLS CUI [1,1])
C0442592 (UMLS CUI [1,2])
psychotherapy in this clinic
Item
Die psychotherapeutische Behandlung kann in dieser Praxis durchgeführt werden
boolean
C0033968 (UMLS CUI [1,1])
C0442592 (UMLS CUI [1,2])
next visit
Item
Ihr nächster Termin
datetime
C0545082 (UMLS CUI [1])
Date of completion
Item
Ausstellungsdatum
date
C0011008 (UMLS CUI [1,1])
C0850287 (UMLS CUI [1,2])
Signature
Item
Stempel /Unterschrift des Therapeuten
text
C1519316 (UMLS CUI [1])
Item Group
Erklärung des Patienten
physician name
Item
Name des Arztes
text
C0031831 (UMLS CUI [1])
street
Item
Straße
text
C1301826 (UMLS CUI [1])
postal code
Item
PLZ
integer
C1514254 (UMLS CUI [1])
city
Item
Ort
text
C2316883 (UMLS CUI [1])
Signature date
Item
Datum
date
C0807937 (UMLS CUI [1])
Signature
Item
Unterschrift des Patienten, ggf. der gesetzlichen Vertreter
text
C1519316 (UMLS CUI [1])
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