ID

26269

Description

Muster 11 - Individuelle Patienteninformation zur ambulanten Psychotherapeutischen Sprechstunde (Freigabe 24.01.2017). Freigabe durch Dezernat 4 - Ärztliche Leistungen und Versorgungsstruktur Geschäftsbereich Sicherstellung und Versorgungsstruktur Abteilung Sicherstellung Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Quelle: http://www.kbv.de/html/formulare.php Template 11 - Patient information for outpatient psychotherapy (Release Date: 01-24-17). Released by Department 4 - Medical treatment and structure of supply, division ensurance and structure of supply, department ensurance Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Source: http://www.kbv.de/html/formulare.php

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KBV Patient information for outpatient psychotherapy PTV 11

Allemand

KBV Individuelle Patienteninformation zur ambulanten Psychotherapeutischen Sprechstunde PTV 11

1 Formulaires  
Briefkopf
Description

Briefkopf

Krankenkasse bzw. Kostenträger
Description

Health Insurance name

Type de données

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0021682
Name, Vorname des Versicherten
Description

Patient Name

Type de données

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1299487
Adresse des Versicherten
Description

Patient address

Type de données

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0421449
geb. am
Description

Patient Birth Date

Type de données

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0421451
Kostenträgerkennung
Description

Insurance Company ID

Type de données

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1547687
Versicherten-Nr.
Description

Insurance number

Type de données

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1549712
Status
Description

Status

Type de données

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0449438
Betriebsstätten-Nr.
Description

Facility ID

Type de données

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1549700
Arzt-Nr.
Description

Physician ID

Type de données

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1548646
Datum
Description

Date

Type de données

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0011008
Individuelle Patienteninformation zur ambulanten Psychotherapeutischen Sprechstunde
Description

Individuelle Patienteninformation zur ambulanten Psychotherapeutischen Sprechstunde

Datum oder ggf. Daten der letzten 50 Minuten der Sprechstunde
Description

psychotherapy date

Type de données

date

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0033968
UMLS CUI [1,2]
C0011008
,
Description

psychotherapy date 2

Type de données

date

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0033968
UMLS CUI [1,2]
C0011008
Ergebnis der Psychotherapeutischen Sprechstunde
Description

Ergebnis der Psychotherapeutischen Sprechstunde

Bei Ihnen wurden keine Anhaltspunkte für eine behandlungsbedürftige psychische Störung festgestellt
Description

no mental disorder

Type de données

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0004936
Bei Ihnen wurde(n) folgende Diagnose(n)/ Verdachtsdiagnose(n) festgestellt
Description

diagnosis

Type de données

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0004936
UMLS CUI [1,2]
C0011900
ICD-10 - GM endstellig
Description

icd

Type de données

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C2598420
ICD-10 - GM endstellig
Description

icd2

Type de données

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C2598420
ICD-10 - GM endstellig
Description

icd3

Type de données

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C2598420
Diagnose(n)/Verdachtsdiagnose(n) (im Klartext) , weitere Hinweise zum Krankheitsbild und ggf. zu durchgeführten Maßnahmen
Description

diagnoses

Type de données

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0011900
Empfehlungen zum weiteren Vorgehen
Description

Empfehlungen zum weiteren Vorgehen

keine Maßnahme notwendig
Description

no further treatment

Type de données

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0746919
Präventionsmaßnahme
Description

prevention

Type de données

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0199176
ambulante Psychotherapeutische Akutbehandlung
Description

ambulatory psychotherapy

Type de données

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0033968
UMLS CUI [1,2]
C0439841
stationäre Behandlung
Description

inpatient psychotherapy

Type de données

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0033968
UMLS CUI [1,2]
C0019993
andere Maßnahmen außerhalb der gesetzlichen Krankenversicherung
Description

other treatment

Type de données

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C2015819
Abklärung beim
Description

further diagnostics

Type de données

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0430022
Facharzt für
Description

specify specialist

Type de données

text

Alias
UMLS CUI [1]
C2348234
ambulante Psychotherapie: Analytische Psychotherapie
Description

ambulatory analytic psychotherapy

Type de données

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0033887
UMLS CUI [1,2]
C0439841
ambulante Psychotherapie: Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie
Description

depth psychology

Type de données

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0870405
UMLS CUI [1,2]
C0439841
ambulante Psychotherapie: Verhaltenstherapie
Description

behaviour therapy

Type de données

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0004933
UMLS CUI [1,2]
C0439841
nähere Angaben zu den Empfehlungen
Description

further treatment comment

Type de données

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0087111
UMLS CUI [1,2]
C1517331
UMLS CUI [1,3]
C0947611
Die psychotherapeutische Behandlung kann NICHT in dieser Praxis durchgeführt werden
Description

no psychotherapy in this clinic

Type de données

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0033968
UMLS CUI [1,2]
C0442592
Die psychotherapeutische Behandlung kann in dieser Praxis durchgeführt werden
Description

psychotherapy in this clinic

Type de données

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0033968
UMLS CUI [1,2]
C0442592
Ihr nächster Termin
Description

(Datum, Uhrzeit)

Type de données

datetime

Alias
UMLS CUI [1]
C0545082
Ausstellungsdatum
Description

Date of completion

Type de données

date

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0011008
UMLS CUI [1,2]
C0850287
Stempel /Unterschrift des Therapeuten
Description

Signature

Type de données

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1519316
Erklärung des Patienten
Description

Erklärung des Patienten

Name des Arztes
Description

physician name

Type de données

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0031831
Straße
Description

street

Type de données

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1301826
PLZ
Description

postal code

Type de données

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1514254
Ort
Description

city

Type de données

text

Alias
UMLS CUI [1]
C2316883
Datum
Description

Signature date

Type de données

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0807937
Unterschrift des Patienten, ggf. der gesetzlichen Vertreter
Description

Signature

Type de données

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1519316
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Similar models

KBV Individuelle Patienteninformation zur ambulanten Psychotherapeutischen Sprechstunde PTV 11

1 Formulaires
Name
Type
Description | Question | Decode (Coded Value)
Type de données
Alias
Item Group
Briefkopf
Health Insurance name
Item
Krankenkasse bzw. Kostenträger
text
C0021682 (UMLS CUI [1])
Patient Name
Item
Name, Vorname des Versicherten
text
C1299487 (UMLS CUI [1])
Patient address
Item
Adresse des Versicherten
text
C0421449 (UMLS CUI [1])
Patient Birth Date
Item
geb. am
date
C0421451 (UMLS CUI [1])
Insurance Company ID
Item
Kostenträgerkennung
integer
C1547687 (UMLS CUI [1])
Insurance number
Item
Versicherten-Nr.
integer
C1549712 (UMLS CUI [1])
Status
Item
Status
integer
C0449438 (UMLS CUI [1])
Facility ID
Item
Betriebsstätten-Nr.
integer
C1549700 (UMLS CUI [1])
Physician ID
Item
Arzt-Nr.
integer
C1548646 (UMLS CUI [1])
Date
Item
Datum
date
C0011008 (UMLS CUI [1])
Item Group
Individuelle Patienteninformation zur ambulanten Psychotherapeutischen Sprechstunde
psychotherapy date
Item
Datum oder ggf. Daten der letzten 50 Minuten der Sprechstunde
date
C0033968 (UMLS CUI [1,1])
C0011008 (UMLS CUI [1,2])
psychotherapy date 2
Item
,
date
C0033968 (UMLS CUI [1,1])
C0011008 (UMLS CUI [1,2])
Item Group
Ergebnis der Psychotherapeutischen Sprechstunde
no mental disorder
Item
Bei Ihnen wurden keine Anhaltspunkte für eine behandlungsbedürftige psychische Störung festgestellt
boolean
C0004936 (UMLS CUI [1])
diagnosis
Item
Bei Ihnen wurde(n) folgende Diagnose(n)/ Verdachtsdiagnose(n) festgestellt
boolean
C0004936 (UMLS CUI [1,1])
C0011900 (UMLS CUI [1,2])
icd
Item
ICD-10 - GM endstellig
integer
C2598420 (UMLS CUI [1])
icd2
Item
ICD-10 - GM endstellig
integer
C2598420 (UMLS CUI [1])
icd3
Item
ICD-10 - GM endstellig
integer
C2598420 (UMLS CUI [1])
diagnoses
Item
Diagnose(n)/Verdachtsdiagnose(n) (im Klartext) , weitere Hinweise zum Krankheitsbild und ggf. zu durchgeführten Maßnahmen
text
C0011900 (UMLS CUI [1])
Item Group
Empfehlungen zum weiteren Vorgehen
no further treatment
Item
keine Maßnahme notwendig
boolean
C0746919 (UMLS CUI [1])
prevention
Item
Präventionsmaßnahme
boolean
C0199176 (UMLS CUI [1])
ambulatory psychotherapy
Item
ambulante Psychotherapeutische Akutbehandlung
boolean
C0033968 (UMLS CUI [1,1])
C0439841 (UMLS CUI [1,2])
Item
stationäre Behandlung
integer
C0033968 (UMLS CUI [1,1])
C0019993 (UMLS CUI [1,2])
inpatient psychotherapy
Code List
stationäre Behandlung
CL Item
keine (1)
CL Item
Krankenhausbehandlung (2)
CL Item
Rehabilitation (3)
other treatment
Item
andere Maßnahmen außerhalb der gesetzlichen Krankenversicherung
boolean
C2015819 (UMLS CUI [1])
Item
Abklärung beim
integer
C0430022 (UMLS CUI [1])
further diagnostics
Code List
Abklärung beim
CL Item
keine (1)
CL Item
Abklärung beim Hausarzt (2)
CL Item
Abklärung beim Facharzt (3)
specify specialist
Item
Facharzt für
text
C2348234 (UMLS CUI [1])
ambulatory analytic psychotherapy
Item
ambulante Psychotherapie: Analytische Psychotherapie
boolean
C0033887 (UMLS CUI [1,1])
C0439841 (UMLS CUI [1,2])
depth psychology
Item
ambulante Psychotherapie: Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie
boolean
C0870405 (UMLS CUI [1,1])
C0439841 (UMLS CUI [1,2])
behaviour therapy
Item
ambulante Psychotherapie: Verhaltenstherapie
boolean
C0004933 (UMLS CUI [1,1])
C0439841 (UMLS CUI [1,2])
further treatment comment
Item
nähere Angaben zu den Empfehlungen
text
C0087111 (UMLS CUI [1,1])
C1517331 (UMLS CUI [1,2])
C0947611 (UMLS CUI [1,3])
no psychotherapy in this clinic
Item
Die psychotherapeutische Behandlung kann NICHT in dieser Praxis durchgeführt werden
boolean
C0033968 (UMLS CUI [1,1])
C0442592 (UMLS CUI [1,2])
psychotherapy in this clinic
Item
Die psychotherapeutische Behandlung kann in dieser Praxis durchgeführt werden
boolean
C0033968 (UMLS CUI [1,1])
C0442592 (UMLS CUI [1,2])
next visit
Item
Ihr nächster Termin
datetime
C0545082 (UMLS CUI [1])
Date of completion
Item
Ausstellungsdatum
date
C0011008 (UMLS CUI [1,1])
C0850287 (UMLS CUI [1,2])
Signature
Item
Stempel /Unterschrift des Therapeuten
text
C1519316 (UMLS CUI [1])
Item Group
Erklärung des Patienten
physician name
Item
Name des Arztes
text
C0031831 (UMLS CUI [1])
street
Item
Straße
text
C1301826 (UMLS CUI [1])
postal code
Item
PLZ
integer
C1514254 (UMLS CUI [1])
city
Item
Ort
text
C2316883 (UMLS CUI [1])
Signature date
Item
Datum
date
C0807937 (UMLS CUI [1])
Signature
Item
Unterschrift des Patienten, ggf. der gesetzlichen Vertreter
text
C1519316 (UMLS CUI [1])
Retour au début de la page 

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