ID

26267

Description

Muster 5 - Stellungnahme des Gutachters (Freigabe 24.01.2017). Freigabe durch Dezernat 4 - Ärztliche Leistungen und Versorgungsstruktur Geschäftsbereich Sicherstellung und Versorgungsstruktur Abteilung Sicherstellung Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Quelle: http://www.kbv.de/html/formulare.php Template 5 - Surveyors report (Release Date: 01-24-17). Released by Department 4 - Medical treatment and structure of supply, division ensurance and structure of supply, department ensurance Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Source: http://www.kbv.de/html/formulare.php

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October 14, 2017

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KBV Surveyors report PTV 5

German

KBV Stellungnahme des Gutachters PTV 5

1 forms  
Name und Anschrift des Gutachters
Description

Name und Anschrift des Gutachters

Name
Description

Name

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0027365
Addresse
Description

Address

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0421449
Krankenkasse
Description

Krankenkasse

Chiffre des Patienten
Description

Anfangsbuchstabe des Familiennamens | Geburtsdatum 6-stellig = X | TTMMYY

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0740885
Bearbeitungsnummer der Krankenkasse
Description

insurance case id

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0868928
UMLS CUI [1,2]
C0600091
Bericht vom
Description

report date

Data type

date

Alias
UMLS CUI [1]
C1302584
Eingangsdatum bei der Krankenkasse
Description

(wie auf Briefumschlag PTV 8 angegeben)

Data type

date

Alias
UMLS CUI [1,1]
C2985846
UMLS CUI [1,2]
C0021682
Beim Gutachter eingetroffen am
Description

Date of Receipt at surveyor

Data type

date

Alias
UMLS CUI [1,1]
C2985846
UMLS CUI [1,2]
C0334789
Versicherungsdaten
Description

Versicherungsdaten

Name und Anschrift der Krankenkasse
Description

Insurance name and address

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0021682
Stellungnahme
Description

Stellungnahme

Unter Beachtung des § 70 SGB V sind die Voraussetzungen für die Leistungspflicht der Krankenkasse gemäß Psychotherapie-Richtlinie und Psychotherapie-Vereinbarung meiner gutachterlichen Einschätzung nach für den seitens des Therapeuten begründeten Antrag des Patienten auf Psychotherapie
Description

application approval

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0814284
Für die KZT1, KZT2 oder LZT insgesamt beantragt
Description

therapy unit brief or longterm pt

Data type

integer

Measurement units
  • Therapieeinheiten
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0033968
UMLS CUI [1,2]
C0439148
Therapieeinheiten
Für die KZT1, KZT2 oder LZT insgesamt beantragt
Description

therapy unit brief or longterm pt

Data type

integer

Measurement units
  • Therapieeinheiten
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0033968
UMLS CUI [1,2]
C0439148
Therapieeinheiten
mit GOP des EBM
Description

Uniform rating scale 1

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0681889
UMLS CUI [1,2]
C0205375
mit GOP des EBM
Description

Uniform rating scale 1

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0681889
UMLS CUI [1,2]
C0205375
,
Description

Uniform rating scale 2

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0681889
UMLS CUI [1,2]
C0205375
,
Description

Uniform rating scale 2

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0681889
UMLS CUI [1,2]
C0205375
,
Description

Uniform rating scale 3

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0681889
UMLS CUI [1,2]
C0205375
,
Description

Uniform rating scale 3

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0681889
UMLS CUI [1,2]
C0205375
Für den Einbezug von Bezugspersonen insgesamt beantragt
Description

therapy unit other

Data type

integer

Measurement units
  • Therapieeinheiten
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0033968
UMLS CUI [1,2]
C0439148
Therapieeinheiten
Für den Einbezug von Bezugspersonen insgesamt beantragt
Description

therapy unit other

Data type

integer

Measurement units
  • Therapieeinheiten
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0033968
UMLS CUI [1,2]
C0439148
Therapieeinheiten
mit GOP des EBM
Description

Uniform rating scale 1

Data type

integer

Measurement units
  • B
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0681889
UMLS CUI [1,2]
C0205375
B
,
Description

Uniform rating scale 2

Data type

integer

Measurement units
  • B
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0681889
UMLS CUI [1,2]
C0205375
B
Begründung des Gutachters nur für den Therapeuten bei Befürwortung, Teilbefürwortung und Nichtbefürwortung
Description

reason for approval or non approval

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0566251
Kurzbegründung des Gutachters für die Krankenkasse bei Fehlen von Voraussetzungen
Description

Kurzbegründung des Gutachters für die Krankenkasse bei Fehlen von Voraussetzungen

Es werden Störungen beschrieben, die nicht im Indikationsbereich der Psychotherapie-Richtlinie gemäß § 26 enthalten sind
Description

mental disorder undisplayed in guideline

Data type

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0004936
UMLS CUI [1,2]
C0525059
Das Störungsmodell bzw. die aktuell wirksame Psychodynamik der psychischen Erkrankung gemäß eines in § 15 Psychotherapie-Richtlinie zugelassenen Psychotherapieverfahrens wird nicht ausreichend erkennbar
Description

mental disorder not visible

Data type

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0004936
UMLS CUI [1,2]
C0205398
Die Zielsetzung der Therapie überschreitet die Grenzen der vertragsärztlichen Versorgung gemäß § 1 der Psychotherapie-Richtlinie
Description

undefined item

Data type

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0033968
UMLS CUI [1,2]
C1555522
Die Wahl des Psychotherapieverfahrens bzw. des methodischen Vorgehens lässt einen Behandlungserfolg nicht (unwirt- schaftlich, unzweckmäßig) oder nicht ausreichend erwarten oder ist nicht über die Psychotherapie-Richtlinie zugelassen
Description

psychotherapy not successful

Data type

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0004936
UMLS CUI [1,2]
C0597535
Für das beantragte Psychotherapieverfahren lassen die Voraussetzungen beim Patienten oder seine Lebensumstände einen ausreichenden Behandlungserfolg nicht oder nicht ausreichend erwarten
Description

psychotherapy failure due to life cirumstances

Data type

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0004936
UMLS CUI [1,2]
C0597535
UMLS CUI [1,3]
C0680082
ggf. Erläuterungen
Description

comment

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0947611
Unterschrift
Description

Unterschrift

Ausstellungsdatum
Description

Date of completion

Data type

date

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0011008
UMLS CUI [1,2]
C0850287
Unterschrift
Description

Signature

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1519316
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Similar models

KBV Stellungnahme des Gutachters PTV 5

1 forms
Name
Type
Description | Question | Decode (Coded Value)
Data type
Alias
Item Group
Name und Anschrift des Gutachters
Name
Item
Name
text
C0027365 (UMLS CUI [1])
Address
Item
Addresse
text
C0421449 (UMLS CUI [1])
Item Group
Krankenkasse
Patient Chiffre
Item
Chiffre des Patienten
text
C0740885 (UMLS CUI [1])
insurance case id
Item
Bearbeitungsnummer der Krankenkasse
text
C0868928 (UMLS CUI [1,1])
C0600091 (UMLS CUI [1,2])
report date
Item
Bericht vom
date
C1302584 (UMLS CUI [1])
Date of Receipt
Item
Eingangsdatum bei der Krankenkasse
date
C2985846 (UMLS CUI [1,1])
C0021682 (UMLS CUI [1,2])
Date of Receipt at surveyor
Item
Beim Gutachter eingetroffen am
date
C2985846 (UMLS CUI [1,1])
C0334789 (UMLS CUI [1,2])
Item Group
Versicherungsdaten
Insurance name and address
Item
Name und Anschrift der Krankenkasse
text
C0021682 (UMLS CUI [1])
Item Group
Stellungnahme
Item
Unter Beachtung des § 70 SGB V sind die Voraussetzungen für die Leistungspflicht der Krankenkasse gemäß Psychotherapie-Richtlinie und Psychotherapie-Vereinbarung meiner gutachterlichen Einschätzung nach für den seitens des Therapeuten begründeten Antrag des Patienten auf Psychotherapie
integer
C0814284 (UMLS CUI [1])
application approval
Code List
Unter Beachtung des § 70 SGB V sind die Voraussetzungen für die Leistungspflicht der Krankenkasse gemäß Psychotherapie-Richtlinie und Psychotherapie-Vereinbarung meiner gutachterlichen Einschätzung nach für den seitens des Therapeuten begründeten Antrag des Patienten auf Psychotherapie
CL Item
als erfüllt anzusehen (1)
CL Item
als nicht erfüllt anzusehen (2)
therapy unit brief or longterm pt
Item
Für die KZT1, KZT2 oder LZT insgesamt beantragt
integer
C0033968 (UMLS CUI [1,1])
C0439148 (UMLS CUI [1,2])
therapy unit brief or longterm pt
Item
Für die KZT1, KZT2 oder LZT insgesamt beantragt
integer
C0033968 (UMLS CUI [1,1])
C0439148 (UMLS CUI [1,2])
Uniform rating scale 1
Item
mit GOP des EBM
integer
C0681889 (UMLS CUI [1,1])
C0205375 (UMLS CUI [1,2])
Uniform rating scale 1
Item
mit GOP des EBM
integer
C0681889 (UMLS CUI [1,1])
C0205375 (UMLS CUI [1,2])
Uniform rating scale 2
Item
,
integer
C0681889 (UMLS CUI [1,1])
C0205375 (UMLS CUI [1,2])
Uniform rating scale 2
Item
,
integer
C0681889 (UMLS CUI [1,1])
C0205375 (UMLS CUI [1,2])
Uniform rating scale 3
Item
,
integer
C0681889 (UMLS CUI [1,1])
C0205375 (UMLS CUI [1,2])
Uniform rating scale 3
Item
,
integer
C0681889 (UMLS CUI [1,1])
C0205375 (UMLS CUI [1,2])
therapy unit other
Item
Für den Einbezug von Bezugspersonen insgesamt beantragt
integer
C0033968 (UMLS CUI [1,1])
C0439148 (UMLS CUI [1,2])
therapy unit other
Item
Für den Einbezug von Bezugspersonen insgesamt beantragt
integer
C0033968 (UMLS CUI [1,1])
C0439148 (UMLS CUI [1,2])
Uniform rating scale 1
Item
mit GOP des EBM
integer
C0681889 (UMLS CUI [1,1])
C0205375 (UMLS CUI [1,2])
Uniform rating scale 2
Item
,
integer
C0681889 (UMLS CUI [1,1])
C0205375 (UMLS CUI [1,2])
reason for approval or non approval
Item
Begründung des Gutachters nur für den Therapeuten bei Befürwortung, Teilbefürwortung und Nichtbefürwortung
text
C0566251 (UMLS CUI [1])
Item Group
Kurzbegründung des Gutachters für die Krankenkasse bei Fehlen von Voraussetzungen
mental disorder undisplayed in guideline
Item
Es werden Störungen beschrieben, die nicht im Indikationsbereich der Psychotherapie-Richtlinie gemäß § 26 enthalten sind
boolean
C0004936 (UMLS CUI [1,1])
C0525059 (UMLS CUI [1,2])
mental disorder not visible
Item
Das Störungsmodell bzw. die aktuell wirksame Psychodynamik der psychischen Erkrankung gemäß eines in § 15 Psychotherapie-Richtlinie zugelassenen Psychotherapieverfahrens wird nicht ausreichend erkennbar
boolean
C0004936 (UMLS CUI [1,1])
C0205398 (UMLS CUI [1,2])
undefined item
Item
Die Zielsetzung der Therapie überschreitet die Grenzen der vertragsärztlichen Versorgung gemäß § 1 der Psychotherapie-Richtlinie
boolean
C0033968 (UMLS CUI [1,1])
C1555522 (UMLS CUI [1,2])
psychotherapy not successful
Item
Die Wahl des Psychotherapieverfahrens bzw. des methodischen Vorgehens lässt einen Behandlungserfolg nicht (unwirt- schaftlich, unzweckmäßig) oder nicht ausreichend erwarten oder ist nicht über die Psychotherapie-Richtlinie zugelassen
boolean
C0004936 (UMLS CUI [1,1])
C0597535 (UMLS CUI [1,2])
psychotherapy failure due to life cirumstances
Item
Für das beantragte Psychotherapieverfahren lassen die Voraussetzungen beim Patienten oder seine Lebensumstände einen ausreichenden Behandlungserfolg nicht oder nicht ausreichend erwarten
boolean
C0004936 (UMLS CUI [1,1])
C0597535 (UMLS CUI [1,2])
C0680082 (UMLS CUI [1,3])
comment
Item
ggf. Erläuterungen
text
C0947611 (UMLS CUI [1])
Item Group
Unterschrift
Date of completion
Item
Ausstellungsdatum
date
C0011008 (UMLS CUI [1,1])
C0850287 (UMLS CUI [1,2])
Signature
Item
Unterschrift
text
C1519316 (UMLS CUI [1])
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