ID

26266

Description

Muster 4 - Auftrag zur Begutachtung (Freigabe 24.01.2017). Freigabe durch Dezernat 4 - Ärztliche Leistungen und Versorgungsstruktur Geschäftsbereich Sicherstellung und Versorgungsstruktur Abteilung Sicherstellung Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Quelle: http://www.kbv.de/html/formulare.php Template 4 - Order for review (Release Date: 01-24-17). Released by Department 4 - Medical treatment and structure of supply, division ensurance and structure of supply, department ensurance Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Source: http://www.kbv.de/html/formulare.php

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KBV Order for review PTV 4

German

KBV Auftrag zur Begutachtung PTV 4

1 forms  
Name und Anschrift des Gutachters
Description

Name und Anschrift des Gutachters

Name
Description

Name

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0027365
Addresse
Description

Address

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0421449
Krankenkasse
Description

Krankenkasse

Chiffre des Patienten
Description

Anfangsbuchstabe des Familiennamens | Geburtsdatum 6-stellig = X | TTMMYY

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0740885
Bearbeitungsnummer der Krankenkasse
Description

insurance case id

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0868928
UMLS CUI [1,2]
C0600091
Ansprechpartner
Description

insurance contact

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0021682
UMLS CUI [1,2]
C0337611
Telefonnummer
Description

telephone number

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1515258
ggf. E-mail-Adresse
Description

Email address

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1705961
Versicherungsdaten
Description

Versicherungsdaten

Name und Anschrift der Krankenkasse
Description

Insurance name and address

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0021682
Antrag des Patienten auf Psychotherapie
Description

Antrag des Patienten auf Psychotherapie

for adults or children
Description

for adults or children

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0033968
UMLS CUI [1,2]
C1171177
type of Psychotherapy
Description

type of Psychotherapy

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0033968
UMLS CUI [1,2]
C0332307
brief Psychotherapy
Description

brief Psychotherapy

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0033970
number of participants
Description

number of participants

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0679647
Für die KZT1, KZT2 oder LZT in diesem Bewilligungsschritt werden beantragt
Description

therapy unit brief or longterm pt

Data type

integer

Measurement units
  • Therapieeinheiten
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0033968
UMLS CUI [1,2]
C0439148
Therapieeinheiten
mit GOP des EBM
Description

Uniform rating scale 1

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0681889
UMLS CUI [1,2]
C0205375
,
Description

Uniform rating scale 2

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0681889
UMLS CUI [1,2]
C0205375
,
Description

Uniform rating scale 3

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0681889
UMLS CUI [1,2]
C0205375
Für den Einbezug von Bezugspersonen in diesem Bewilligungsschritt werden beantragt
Description

therapy unit other

Data type

integer

Measurement units
  • Therapieeinheiten
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0033968
UMLS CUI [1,2]
C0439148
Therapieeinheiten
mit GOP des EBM
Description

Uniform rating scale 1

Data type

integer

Measurement units
  • B
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0681889
UMLS CUI [1,2]
C0205375
B
,
Description

Uniform rating scale 2

Data type

integer

Measurement units
  • B
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0681889
UMLS CUI [1,2]
C0205375
B
Letzte gutachterliche Stellungnahme
Description

Letzte gutachterliche Stellungnahme

Name des Gutachters
Description

surveyor

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0334789
Datum der Stellungnahme
Description

date of statement

Data type

date

Alias
UMLS CUI [1]
C2826828
Ergänzungsbericht
Description

additional report

Data type

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0684224
UMLS CUI [1,2]
C1524062
Ergänzende Angaben über den Patienten
Description

Ergänzende Angaben über den Patienten

Arbeitsunfähigkeit in den letzten 2 Jahren vom bescheinigt bis
Description

inability to work start date

Data type

date

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0242807
UMLS CUI [1,2]
C0808070
bis
Description

inability to work end date

Data type

date

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0242807
UMLS CUI [1,2]
C0806020
wegen
Description

sick leave reason

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0242807
UMLS CUI [1,2]
C0566251
Arbeitsunfähigkeit in den letzten 2 Jahren vom bescheinigt bis
Description

inability to work start date

Data type

date

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0242807
UMLS CUI [1,2]
C0808070
bis
Description

inability to work end date

Data type

date

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0242807
UMLS CUI [1,2]
C0806020
wegen
Description

sick leave reason

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0242807
UMLS CUI [1,2]
C0566251
stationäre/teilstationäre Krankenhausbehandlung in den letzten 5 Jahren vom
Description

hospital treatment start date

Data type

date

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0019993
UMLS CUI [1,2]
C0808070
bis
Description

hospital treatment end date

Data type

date

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0019993
UMLS CUI [1,2]
C0806020
wegen
Description

hospital treatment reason

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0019993
UMLS CUI [1,2]
C0566251
Krankenhaus
Description

hospital name

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0019993
UMLS CUI [1,2]
C0019994
stationäre/teilstationäre Krankenhausbehandlung in den letzten 5 Jahren vom
Description

hospital treatment start date

Data type

date

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0019993
UMLS CUI [1,2]
C0808070
bis
Description

hospital treatment end date

Data type

date

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0019993
UMLS CUI [1,2]
C0806020
wegen
Description

hospital treatment reason

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0019993
UMLS CUI [1,2]
C0566251
Krankenhaus
Description

hospital name

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0019993
UMLS CUI [1,2]
C0019994
rehabilitative Verfahren vom
Description

rehabilitation start date

Data type

date

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0034991
UMLS CUI [1,2]
C0808070
bis
Description

rehabilitation end date

Data type

date

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0034991
UMLS CUI [1,2]
C0806020
wegen
Description

rehabilitation reason

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0034991
UMLS CUI [1,2]
C0566251
Kostenträger
Description

rehabilitation payer

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0034991
UMLS CUI [1,2]
C2348942
rehabilitative Verfahren vom
Description

rehabilitation start date

Data type

date

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0034991
UMLS CUI [1,2]
C0808070
bis
Description

rehabilitation end date

Data type

date

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0034991
UMLS CUI [1,2]
C0806020
wegen
Description

rehabilitation reason

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0034991
UMLS CUI [1,2]
C0566251
Kostenträger
Description

rehabilitation payer

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0034991
UMLS CUI [1,2]
C2348942
Unterschrift
Description

Unterschrift

Ausstellungsdatum
Description

Date of completion

Data type

date

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0011008
UMLS CUI [1,2]
C0850287
Unterschrift
Description

Signature

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1519316
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Similar models

KBV Auftrag zur Begutachtung PTV 4

1 forms
Name
Type
Description | Question | Decode (Coded Value)
Data type
Alias
Item Group
Name und Anschrift des Gutachters
Name
Item
Name
text
C0027365 (UMLS CUI [1])
Address
Item
Addresse
text
C0421449 (UMLS CUI [1])
Item Group
Krankenkasse
Patient Chiffre
Item
Chiffre des Patienten
text
C0740885 (UMLS CUI [1])
insurance case id
Item
Bearbeitungsnummer der Krankenkasse
text
C0868928 (UMLS CUI [1,1])
C0600091 (UMLS CUI [1,2])
insurance contact
Item
Ansprechpartner
text
C0021682 (UMLS CUI [1,1])
C0337611 (UMLS CUI [1,2])
telephone number
Item
Telefonnummer
text
C1515258 (UMLS CUI [1])
Email address
Item
ggf. E-mail-Adresse
text
C1705961 (UMLS CUI [1])
Item Group
Versicherungsdaten
Insurance name and address
Item
Name und Anschrift der Krankenkasse
text
C0021682 (UMLS CUI [1])
Item Group
Antrag des Patienten auf Psychotherapie
Item
integer
C0033968 (UMLS CUI [1,1])
C1171177 (UMLS CUI [1,2])
for adults or children
Code List
for adults or children
CL Item
für Erwachsene (Erw)  (1)
CL Item
für Kinder und Jugendliche (KiJu) (2)
Item
integer
C0033968 (UMLS CUI [1,1])
C0332307 (UMLS CUI [1,2])
type of Psychotherapy
Code List
type of Psychotherapy
CL Item
Analytische Psychotherapie (AP)  (1)
CL Item
Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie (TP)  (2)
CL Item
Verhaltenstherapie (VT) (3)
Item
integer
C0033970 (UMLS CUI [1])
type of Psychotherapy
Code List
brief Psychotherapy
CL Item
Kurzzeittherapie 1 (KZT 1) (1)
CL Item
Kurzzeittherapie 2 (KZT 2) (2)
CL Item
Langzeittherapie (LZT) als Erstantrag (3)
CL Item
Langzeittherapie (LZT) als Umwandlung (4)
CL Item
Langzeittherapie (LZT) als Fortführung (5)
Item
integer
C0679647 (UMLS CUI [1])
number of participants
Code List
number of participants
CL Item
ausschließlich Einzeltherapie (1)
CL Item
ausschließlich Gruppentherapie (2)
CL Item
Kombinationsbehandlung mit überwiegend Einzeltherapie (3)
CL Item
Kombinationsbehandlung mit überwiegend Gruppentherapie (4)
CL Item
Kombinationsbehandlung, die Kombinationsbehandlung wird durch zwei Therapeuten durchgeführt (5)
therapy unit brief or longterm pt
Item
Für die KZT1, KZT2 oder LZT in diesem Bewilligungsschritt werden beantragt
integer
C0033968 (UMLS CUI [1,1])
C0439148 (UMLS CUI [1,2])
Uniform rating scale 1
Item
mit GOP des EBM
integer
C0681889 (UMLS CUI [1,1])
C0205375 (UMLS CUI [1,2])
Uniform rating scale 2
Item
,
integer
C0681889 (UMLS CUI [1,1])
C0205375 (UMLS CUI [1,2])
Uniform rating scale 3
Item
,
integer
C0681889 (UMLS CUI [1,1])
C0205375 (UMLS CUI [1,2])
therapy unit other
Item
Für den Einbezug von Bezugspersonen in diesem Bewilligungsschritt werden beantragt
integer
C0033968 (UMLS CUI [1,1])
C0439148 (UMLS CUI [1,2])
Uniform rating scale 1
Item
mit GOP des EBM
integer
C0681889 (UMLS CUI [1,1])
C0205375 (UMLS CUI [1,2])
Uniform rating scale 2
Item
,
integer
C0681889 (UMLS CUI [1,1])
C0205375 (UMLS CUI [1,2])
Item Group
Letzte gutachterliche Stellungnahme
surveyor
Item
Name des Gutachters
text
C0334789 (UMLS CUI [1])
date of statement
Item
Datum der Stellungnahme
date
C2826828 (UMLS CUI [1])
additional report
Item
Ergänzungsbericht
boolean
C0684224 (UMLS CUI [1,1])
C1524062 (UMLS CUI [1,2])
Item Group
Ergänzende Angaben über den Patienten
inability to work start date
Item
Arbeitsunfähigkeit in den letzten 2 Jahren vom bescheinigt bis
date
C0242807 (UMLS CUI [1,1])
C0808070 (UMLS CUI [1,2])
inability to work end date
Item
bis
date
C0242807 (UMLS CUI [1,1])
C0806020 (UMLS CUI [1,2])
sick leave reason
Item
wegen
text
C0242807 (UMLS CUI [1,1])
C0566251 (UMLS CUI [1,2])
inability to work start date
Item
Arbeitsunfähigkeit in den letzten 2 Jahren vom bescheinigt bis
date
C0242807 (UMLS CUI [1,1])
C0808070 (UMLS CUI [1,2])
inability to work end date
Item
bis
date
C0242807 (UMLS CUI [1,1])
C0806020 (UMLS CUI [1,2])
sick leave reason
Item
wegen
text
C0242807 (UMLS CUI [1,1])
C0566251 (UMLS CUI [1,2])
hospital treatment start date
Item
stationäre/teilstationäre Krankenhausbehandlung in den letzten 5 Jahren vom
date
C0019993 (UMLS CUI [1,1])
C0808070 (UMLS CUI [1,2])
hospital treatment end date
Item
bis
date
C0019993 (UMLS CUI [1,1])
C0806020 (UMLS CUI [1,2])
hospital treatment reason
Item
wegen
text
C0019993 (UMLS CUI [1,1])
C0566251 (UMLS CUI [1,2])
hospital name
Item
Krankenhaus
text
C0019993 (UMLS CUI [1,1])
C0019994 (UMLS CUI [1,2])
hospital treatment start date
Item
stationäre/teilstationäre Krankenhausbehandlung in den letzten 5 Jahren vom
date
C0019993 (UMLS CUI [1,1])
C0808070 (UMLS CUI [1,2])
hospital treatment end date
Item
bis
date
C0019993 (UMLS CUI [1,1])
C0806020 (UMLS CUI [1,2])
hospital treatment reason
Item
wegen
text
C0019993 (UMLS CUI [1,1])
C0566251 (UMLS CUI [1,2])
hospital name
Item
Krankenhaus
text
C0019993 (UMLS CUI [1,1])
C0019994 (UMLS CUI [1,2])
rehabilitation start date
Item
rehabilitative Verfahren vom
date
C0034991 (UMLS CUI [1,1])
C0808070 (UMLS CUI [1,2])
rehabilitation end date
Item
bis
date
C0034991 (UMLS CUI [1,1])
C0806020 (UMLS CUI [1,2])
rehabilitation reason
Item
wegen
text
C0034991 (UMLS CUI [1,1])
C0566251 (UMLS CUI [1,2])
rehabilitation payer
Item
Kostenträger
text
C0034991 (UMLS CUI [1,1])
C2348942 (UMLS CUI [1,2])
rehabilitation start date
Item
rehabilitative Verfahren vom
date
C0034991 (UMLS CUI [1,1])
C0808070 (UMLS CUI [1,2])
rehabilitation end date
Item
bis
date
C0034991 (UMLS CUI [1,1])
C0806020 (UMLS CUI [1,2])
rehabilitation reason
Item
wegen
text
C0034991 (UMLS CUI [1,1])
C0566251 (UMLS CUI [1,2])
rehabilitation payer
Item
Kostenträger
text
C0034991 (UMLS CUI [1,1])
C2348942 (UMLS CUI [1,2])
Item Group
Unterschrift
Date of completion
Item
Ausstellungsdatum
date
C0011008 (UMLS CUI [1,1])
C0850287 (UMLS CUI [1,2])
Signature
Item
Unterschrift
text
C1519316 (UMLS CUI [1])
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