ID
2601
Beschrijving
I1 Radiation Therapy Oncology Group Phase III Randomized Study of Intermediate Risk Prostate Cancer Initial Evaluation Form Interstitial Brachytherapy With or Without External-Beam Radiation Therapy in Treating Patients With Prostate Cancer Source Form: NCI FormBuilder: https://formbuilder.nci.nih.gov/FormBuilder/formDetailsAction.do?method=getFormDetails&formIdSeq=AA891CBF-EF6D-5893-E034-0003BA12F5E7
Link
Trefwoorden
Versies (2)
- 19-09-12 19-09-12 -
- 23-03-15 23-03-15 - Martin Dugas
Geüploaded op
19 september 2012
DOI
Voor een aanvraag inloggen.
Licentie
Creative Commons BY-NC 3.0 Legacy
Model Commentaren :
Hier kunt u commentaar leveren op het model. U kunt de tekstballonnen bij de itemgroepen en items gebruiken om er specifiek commentaar op te geven.
Itemgroep Commentaren voor :
Item Commentaren voor :
U moet ingelogd zijn om formulieren te downloaden. AUB inloggen of schrijf u gratis in.
NCT00063882 On-Study - I1 Radiation Therapy Oncology Group Phase III Randomized Study of Intermediate Risk Prostate Cancer Initial Evaluation Form - 2057879v3.0
INSTRUCTIONS: Submit this form at patient's entry on study. Use -1 for unknown or not applicable unless otherwise specified in the codetable. All dates to be reported mm-dd-yyyy unless otherwise indicated.
- StudyEvent: I1 Radiation Therapy Oncology Group Phase III Randomized Study of Intermediate Risk Prostate Cancer Initial Evaluation Form
Beschrijving
Unnamed2
Beschrijving
RTOGStudy
Datatype
text
Beschrijving
Case#
Datatype
text
Beschrijving
InstitutionName
Datatype
text
Beschrijving
NCIInstitutionNumber
Datatype
text
Beschrijving
PatientName,Last
Datatype
text
Beschrijving
PatientName,First
Datatype
text
Beschrijving
Unnamed3
Beschrijving
Unnamed4
Beschrijving
PatientBirthDate
Datatype
date
Alias
- NCI Thesaurus ObjectClass
- C16960
- UMLS 2011AA ObjectClass
- C0030705
- NCI Thesaurus Property
- C25275
- UMLS 2011AA Property
- C2745955
Beschrijving
PerformanceStatus
Datatype
text
Beschrijving
PriorCancerInd
Datatype
text
Beschrijving
SpecifySite(malignancyotherthanstudysite)
Datatype
text
Beschrijving
DATEERADICATED
Datatype
date
Alias
- NCI Thesaurus ValueDomain
- C25164
- UMLS 2011AA ValueDomain
- C0011008
- NCI Thesaurus Property
- C20985
- UMLS 2011AA Property
- C0547070
Beschrijving
FirstPositiveBiopsyDate
Datatype
date
Beschrijving
HistologicType
Datatype
text
Beschrijving
HistologicType,OtherVariant
Datatype
text
Beschrijving
GleasonScore,PrimaryPattern
Datatype
double
Beschrijving
GleasonScore,SecondaryPattern
Datatype
double
Beschrijving
GleasonScore,WorstPattern
Datatype
double
Beschrijving
GleasonScore,Combined
Datatype
double
Beschrijving
Prostate: Prior Treatment
Beschrijving
PriorProstatectomyInd
Datatype
text
Beschrijving
PriorProstatectomyDate
Datatype
date
Beschrijving
PriorRTInd
Datatype
text
Beschrijving
RTOtherType
Datatype
text
Beschrijving
PriorChemotherapyInd
Datatype
text
Beschrijving
PriorChemotherapyEndDate
Datatype
date
Beschrijving
SystemicTherapyType,Other
Datatype
text
Beschrijving
PriorHormonalTherapyInd
Datatype
text
Beschrijving
PriorHormonalType
Datatype
text
Beschrijving
PriorHormonalTherapyBeginDate
Datatype
date
Beschrijving
PriorHormonalTherapyEndDate
Datatype
date
Beschrijving
Other,specify(priorhormonaltherapy)
Datatype
text
Alias
- NCI Thesaurus ValueDomain
- C25180
- UMLS 2011AA ValueDomain
- C1522602
Beschrijving
ORCHIECTOMY
Datatype
text
Alias
- NCI Thesaurus ValueDomain
- C25180
- UMLS 2011AA ValueDomain
- C1522602
Beschrijving
OrchiectomyDate
Datatype
date
Alias
- NCI Thesaurus ValueDomain
- C25164
- UMLS 2011AA ValueDomain
- C0011008
- NCI Thesaurus ObjectClass
- C15288
- UMLS 2011AA ObjectClass
- C0007347
- NCI Thesaurus Property
- C25275
- UMLS 2011AA Property
- C2745955
Beschrijving
PriorSurgeryInd
Datatype
text
Beschrijving
PriorSurgeryDate
Datatype
date
Beschrijving
PRIORORCURRENTCOMPLEMENTARYALTERNATIVEMEDICINE(CAM)THERAPY
Datatype
text
Alias
- NCI Thesaurus ValueDomain
- C25180
- UMLS 2011AA ValueDomain
- C1522602
Beschrijving
OtherTherapyName
Datatype
text
Beschrijving
DatepriororcurrentCAMtherapystarted
Datatype
date
Alias
- NCI Thesaurus ValueDomain
- C25164
- UMLS 2011AA ValueDomain
- C0011008
Beschrijving
PriorCAMtherapyenddate
Datatype
date
Alias
- NCI Thesaurus ValueDomain
- C25164
- UMLS 2011AA ValueDomain
- C0011008
Beschrijving
Unnamed5
Beschrijving
Unnamed6
Beschrijving
RTOGStudy
Datatype
text
Beschrijving
Case#
Datatype
text
Beschrijving
InstitutionName
Datatype
text
Beschrijving
NCIInstitutionNumber
Datatype
text
Beschrijving
PatientName,Last
Datatype
text
Beschrijving
PatientName,First
Datatype
text
Beschrijving
Unnamed7
Beschrijving
PALPABLETUMOR
Datatype
text
Beschrijving
TumorSize,LargestDimension
Datatype
double
Beschrijving
TumorSize,SecondDimension
Datatype
double
Beschrijving
DIMENSIONSREPORTEDARE
Datatype
text
Beschrijving
ExtracapsularExtensionInd
Datatype
text
Beschrijving
TumorSize,TotalVolume
Datatype
double
Beschrijving
TumorSize,TotalVolume
Datatype
double
Beschrijving
BaselinePSADate
Datatype
date
Beschrijving
BaselinePSAValue
Datatype
double
Beschrijving
TIMEPOINT
Datatype
text
Beschrijving
PRIORHORMONALTHERAPYTYPETESTOSTERONE
Datatype
text
Alias
- NCI Thesaurus ValueDomain
- C25180
- UMLS 2011AA ValueDomain
- C1522602
Beschrijving
PriorHormonalTherapyEndDate
Datatype
date
Beschrijving
PRIOROTHERHORMONALTHERAPY
Datatype
text
Alias
- NCI Thesaurus ValueDomain
- C25180
- UMLS 2011AA ValueDomain
- C1522602
Beschrijving
Specify(priorotherhormonaltherapy)
Datatype
text
Beschrijving
PriorOtherHormonalTherapyBeginDate
Datatype
date
Beschrijving
Specify(priororcurrentcomplementaryalternativemedicinetherapy)
Datatype
text
Beschrijving
PRIORORCURRENTCOMPLEMENTARYALTERNATIVEMEDICINE(CAM)THERAPY
Datatype
text
Alias
- NCI Thesaurus ValueDomain
- C25180
- UMLS 2011AA ValueDomain
- C1522602
Beschrijving
DatepriororcurrentCAMtherapystarted
Datatype
date
Alias
- NCI Thesaurus ValueDomain
- C25164
- UMLS 2011AA ValueDomain
- C0011008
Beschrijving
PriorCAMtherapyenddate
Datatype
date
Alias
- NCI Thesaurus ValueDomain
- C25164
- UMLS 2011AA ValueDomain
- C0011008
Beschrijving
Unnamed5
Beschrijving
Unnamed6
Beschrijving
Case#
Datatype
text
Beschrijving
InstitutionName
Datatype
text
Beschrijving
InstitutionNo.
Datatype
text
Alias
- NCI Thesaurus ValueDomain
- C25337
- UMLS 2011AA ValueDomain
- C0237753
Beschrijving
PatientName,Last
Datatype
text
Beschrijving
PatientName,First
Datatype
text
Beschrijving
RTOGStudy
Datatype
text
Beschrijving
Unnamed7
Beschrijving
AlkPhosValue
Datatype
double
Beschrijving
SPECIFY(unitofmeasure)
Datatype
text
Beschrijving
Labnormalrange(alkalinephosphatase)
Datatype
text
Beschrijving
ALT(SGPT)
Datatype
text
Beschrijving
ALTValue
Datatype
double
Beschrijving
LaboratoryProcedureSerumGlutamicPyruvicTransaminaseResultNormalRangeText
Datatype
text
Alias
- NCI Thesaurus ObjectClass
- C25294
- UMLS 2011AA ObjectClass
- C0022885
- NCI Thesaurus Property
- C20200
- UMLS 2011AA Property
- C1274040
- NCI Thesaurus Property
- C25293
- UMLS 2011AA Property
- C0376147
- NCI Thesaurus ValueDomain
- C25704
- UMLS 2011AA ValueDomain
- C1527021
- NCI Thesaurus ValueDomain
- C14165
- UMLS 2011AA ValueDomain
- C0205307
- NCI Thesaurus ValueDomain
- C38013
- UMLS 2011AA ValueDomain
- C1514721
Beschrijving
TotalBilirubinValue
Datatype
double
Alias
- NCI Thesaurus ValueDomain
- C25209
- UMLS 2011AA ValueDomain
- C0242485
Beschrijving
Labnormalrange(totalbilirubin)
Datatype
text
Beschrijving
BaselinePSADate
Datatype
date
Alias
- NCI Thesaurus ValueDomain
- C25164
- UMLS 2011AA ValueDomain
- C0011008
Beschrijving
TStage,Pathologic
Datatype
text
Beschrijving
NStage,Pathologic
Datatype
text
Beschrijving
NStage,Clinical
Datatype
text
Beschrijving
MStage,Clinical
Datatype
text
Beschrijving
Comments
Datatype
text
Beschrijving
SignatureofPersonCompletingThisForm
Datatype
text
Beschrijving
FormCompletionDate,Original
Datatype
date
Beschrijving
ALKALINEPHOSPHATASE
Datatype
text
Beschrijving
TOTALBILIRUBIN
Datatype
text
Beschrijving
BaselinePSAValue
Datatype
text
Beschrijving
TIMEPOINT
Datatype
text
Beschrijving
Ccrr Module For I1 Radiation Therapy Oncology Group Phase Iii Randomized Study Of Intermediate Risk Prostate Cancer Initial Evaluation Form
Similar models
INSTRUCTIONS: Submit this form at patient's entry on study. Use -1 for unknown or not applicable unless otherwise specified in the codetable. All dates to be reported mm-dd-yyyy unless otherwise indicated.
- StudyEvent: I1 Radiation Therapy Oncology Group Phase III Randomized Study of Intermediate Risk Prostate Cancer Initial Evaluation Form
C1511726 (UMLS 2011AA ObjectClass)
C25416 (NCI Thesaurus Property)
C1691222 (UMLS 2011AA Property)
C0030705 (UMLS 2011AA ObjectClass)
C25275 (NCI Thesaurus Property)
C2745955 (UMLS 2011AA Property)
C1298908 (UMLS 2011AA)
C1705108 (UMLS 2011AA)
C0011008 (UMLS 2011AA ValueDomain)
C20985 (NCI Thesaurus Property)
C0547070 (UMLS 2011AA Property)
C0205394 (UMLS 2011AA)
C1298908 (UMLS 2011AA)
C1705108 (UMLS 2011AA)
C1298908 (UMLS 2011AA)
C1705108 (UMLS 2011AA)
C1298908 (UMLS 2011AA)
C1705108 (UMLS 2011AA)
C1298908 (UMLS 2011AA)
C1705108 (UMLS 2011AA)
C1522602 (UMLS 2011AA ValueDomain)
C1522602 (UMLS 2011AA ValueDomain)
C1298908 (UMLS 2011AA)
C1705108 (UMLS 2011AA)
C0011008 (UMLS 2011AA ValueDomain)
C15288 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C0007347 (UMLS 2011AA ObjectClass)
C25275 (NCI Thesaurus Property)
C2745955 (UMLS 2011AA Property)
C1298908 (UMLS 2011AA)
C1705108 (UMLS 2011AA)
C1522602 (UMLS 2011AA ValueDomain)
C1298908 (UMLS 2011AA)
C1705108 (UMLS 2011AA)
C0011008 (UMLS 2011AA ValueDomain)
C0011008 (UMLS 2011AA ValueDomain)
C1511726 (UMLS 2011AA ObjectClass)
C25416 (NCI Thesaurus Property)
C1691222 (UMLS 2011AA Property)
C1298908 (UMLS 2011AA)
C0439673 (UMLS 2011AA)
C0439673 (UMLS 2011AA)
C1298908 (UMLS 2011AA)
C1705108 (UMLS 2011AA)
C0439673 (UMLS 2011AA)
C1522602 (UMLS 2011AA ValueDomain)
C1298908 (UMLS 2011AA)
C1705108 (UMLS 2011AA)
C1522602 (UMLS 2011AA ValueDomain)
C1298908 (UMLS 2011AA)
C1705108 (UMLS 2011AA)
C1522602 (UMLS 2011AA ValueDomain)
C1298908 (UMLS 2011AA)
C1705108 (UMLS 2011AA)
C0011008 (UMLS 2011AA ValueDomain)
C0011008 (UMLS 2011AA ValueDomain)
C0237753 (UMLS 2011AA ValueDomain)
C0205307 (UMLS 2011AA)
C0022885 (UMLS 2011AA ObjectClass)
C20200 (NCI Thesaurus Property)
C1274040 (UMLS 2011AA Property)
C25293 (NCI Thesaurus Property)
C0376147 (UMLS 2011AA Property)
C25704 (NCI Thesaurus ValueDomain)
C1527021 (UMLS 2011AA ValueDomain)
C14165 (NCI Thesaurus ValueDomain)
C0205307 (UMLS 2011AA ValueDomain)
C38013 (NCI Thesaurus ValueDomain)
C1514721 (UMLS 2011AA ValueDomain)
C0242485 (UMLS 2011AA ValueDomain)
C0011008 (UMLS 2011AA ValueDomain)
C1269798 (UMLS 2011AA)