ID
2601
Descrizione
I1 Radiation Therapy Oncology Group Phase III Randomized Study of Intermediate Risk Prostate Cancer Initial Evaluation Form Interstitial Brachytherapy With or Without External-Beam Radiation Therapy in Treating Patients With Prostate Cancer Source Form: NCI FormBuilder: https://formbuilder.nci.nih.gov/FormBuilder/formDetailsAction.do?method=getFormDetails&formIdSeq=AA891CBF-EF6D-5893-E034-0003BA12F5E7
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versioni (2)
- 19/09/12 19/09/12 -
- 23/03/15 23/03/15 - Martin Dugas
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19 settembre 2012
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NCT00063882 On-Study - I1 Radiation Therapy Oncology Group Phase III Randomized Study of Intermediate Risk Prostate Cancer Initial Evaluation Form - 2057879v3.0
INSTRUCTIONS: Submit this form at patient's entry on study. Use -1 for unknown or not applicable unless otherwise specified in the codetable. All dates to be reported mm-dd-yyyy unless otherwise indicated.
- StudyEvent: I1 Radiation Therapy Oncology Group Phase III Randomized Study of Intermediate Risk Prostate Cancer Initial Evaluation Form
Descrizione
Unnamed2
Descrizione
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Tipo di dati
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Descrizione
Case#
Tipo di dati
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Descrizione
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Tipo di dati
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Descrizione
NCIInstitutionNumber
Tipo di dati
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Descrizione
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Tipo di dati
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Descrizione
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Tipo di dati
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Descrizione
Unnamed3
Descrizione
Unnamed4
Descrizione
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Tipo di dati
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Alias
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Descrizione
PerformanceStatus
Tipo di dati
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Descrizione
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Tipo di dati
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Descrizione
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Tipo di dati
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Descrizione
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Tipo di dati
date
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Descrizione
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Tipo di dati
date
Descrizione
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Tipo di dati
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Descrizione
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Tipo di dati
text
Descrizione
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Tipo di dati
double
Descrizione
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Tipo di dati
double
Descrizione
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Tipo di dati
double
Descrizione
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Tipo di dati
double
Descrizione
Prostate: Prior Treatment
Descrizione
PriorProstatectomyInd
Tipo di dati
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Descrizione
PriorProstatectomyDate
Tipo di dati
date
Descrizione
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Tipo di dati
text
Descrizione
RTOtherType
Tipo di dati
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Descrizione
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Tipo di dati
text
Descrizione
PriorChemotherapyEndDate
Tipo di dati
date
Descrizione
SystemicTherapyType,Other
Tipo di dati
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Descrizione
PriorHormonalTherapyInd
Tipo di dati
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Descrizione
PriorHormonalType
Tipo di dati
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Descrizione
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Tipo di dati
date
Descrizione
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Tipo di dati
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Descrizione
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Tipo di dati
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Alias
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Descrizione
ORCHIECTOMY
Tipo di dati
text
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Descrizione
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Tipo di dati
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Descrizione
PriorSurgeryInd
Tipo di dati
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Descrizione
PriorSurgeryDate
Tipo di dati
date
Descrizione
PRIORORCURRENTCOMPLEMENTARYALTERNATIVEMEDICINE(CAM)THERAPY
Tipo di dati
text
Alias
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Descrizione
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Tipo di dati
text
Descrizione
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Tipo di dati
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Descrizione
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Tipo di dati
date
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Descrizione
Unnamed5
Descrizione
Unnamed6
Descrizione
RTOGStudy
Tipo di dati
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Descrizione
Case#
Tipo di dati
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Descrizione
InstitutionName
Tipo di dati
text
Descrizione
NCIInstitutionNumber
Tipo di dati
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Descrizione
PatientName,Last
Tipo di dati
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Descrizione
PatientName,First
Tipo di dati
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Descrizione
Unnamed7
Descrizione
PALPABLETUMOR
Tipo di dati
text
Descrizione
TumorSize,LargestDimension
Tipo di dati
double
Descrizione
TumorSize,SecondDimension
Tipo di dati
double
Descrizione
DIMENSIONSREPORTEDARE
Tipo di dati
text
Descrizione
ExtracapsularExtensionInd
Tipo di dati
text
Descrizione
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Tipo di dati
double
Descrizione
TumorSize,TotalVolume
Tipo di dati
double
Descrizione
BaselinePSADate
Tipo di dati
date
Descrizione
BaselinePSAValue
Tipo di dati
double
Descrizione
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Tipo di dati
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Descrizione
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Tipo di dati
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Descrizione
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Tipo di dati
date
Descrizione
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Tipo di dati
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Descrizione
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Tipo di dati
text
Descrizione
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Tipo di dati
date
Descrizione
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Tipo di dati
text
Descrizione
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Tipo di dati
text
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Descrizione
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Tipo di dati
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Descrizione
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Tipo di dati
date
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Descrizione
Unnamed5
Descrizione
Unnamed6
Descrizione
Case#
Tipo di dati
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Descrizione
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Tipo di dati
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Descrizione
InstitutionNo.
Tipo di dati
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Alias
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Descrizione
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Tipo di dati
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Descrizione
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Tipo di dati
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Descrizione
RTOGStudy
Tipo di dati
text
Descrizione
Unnamed7
Descrizione
AlkPhosValue
Tipo di dati
double
Descrizione
SPECIFY(unitofmeasure)
Tipo di dati
text
Descrizione
Labnormalrange(alkalinephosphatase)
Tipo di dati
text
Descrizione
ALT(SGPT)
Tipo di dati
text
Descrizione
ALTValue
Tipo di dati
double
Descrizione
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Tipo di dati
text
Alias
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Descrizione
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Tipo di dati
double
Alias
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Descrizione
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Tipo di dati
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Descrizione
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Tipo di dati
date
Alias
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Descrizione
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Tipo di dati
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Descrizione
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Tipo di dati
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Descrizione
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Tipo di dati
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Descrizione
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Tipo di dati
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Descrizione
Comments
Tipo di dati
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Descrizione
SignatureofPersonCompletingThisForm
Tipo di dati
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Descrizione
FormCompletionDate,Original
Tipo di dati
date
Descrizione
ALKALINEPHOSPHATASE
Tipo di dati
text
Descrizione
TOTALBILIRUBIN
Tipo di dati
text
Descrizione
BaselinePSAValue
Tipo di dati
text
Descrizione
TIMEPOINT
Tipo di dati
text
Descrizione
Ccrr Module For I1 Radiation Therapy Oncology Group Phase Iii Randomized Study Of Intermediate Risk Prostate Cancer Initial Evaluation Form
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INSTRUCTIONS: Submit this form at patient's entry on study. Use -1 for unknown or not applicable unless otherwise specified in the codetable. All dates to be reported mm-dd-yyyy unless otherwise indicated.
- StudyEvent: I1 Radiation Therapy Oncology Group Phase III Randomized Study of Intermediate Risk Prostate Cancer Initial Evaluation Form
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