ID

25926

Beschreibung

Muster 61 A - Beratung zu medizinischer Rehabilitation / Prüfung des zuständigen Rehabilitationsträgers(Freigabe 25.01.2015). Formulare für die vertragsärztliche Versorgung - Freigabe durch Dezernat 4 - Ärztliche Leistungen und Versorgungsstruktur Geschäftsbereich Sicherstellung und Versorgungsstruktur Abteilung Sicherstellung Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Quelle: http://www.kbv.de/html/formulare.php --- Template 61 A - Rehabilitation Consultation (Released 25-11-2015). Released by Department 4 - Medical treatment and structure of supply, division ensurance and structure of supply, department ensurance Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Source: http://www.kbv.de/html/formulare.php

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www.kbv.de

Stichworte

Versionen (4)
  1. 06.01.17 06.01.17 -
  2. 28.01.17 28.01.17 -
  3. 07.09.17 07.09.17 -
  4. 27.09.17 27.09.17 -
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27. September 2017

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KBV Rehabilitation Consultation Template 61 A

Deutsch

KBV Rehabilitation Consultation Template 61 Aa

2 Formulare  
Briefkopf
Beschreibung

Briefkopf

Name der Krankenversicherung
Beschreibung

Health Insurance name

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0021682
Nachname
Beschreibung

Patient surname

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0421448
Patientenname
Beschreibung

Patient Name

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1299487
Adresse des Patienten
Beschreibung

Patient address

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0421449
geb. am
Beschreibung

Patient Birth Date

Datentyp

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0421451
Kostenträgerkennung
Beschreibung

Insurance ID

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1547687
Versichertennummer
Beschreibung

Insurance number

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1549712
Status
Beschreibung

Status

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0449438
Betriebsstättennummer
Beschreibung

Facility number

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1549700
Arzt- Nr.
Beschreibung

Physician ID number

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1548646
Datum
Beschreibung

Date

Datentyp

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0011008
A. Rehabilitationsbegründende und weitere Diagnosen
Beschreibung

A. Rehabilitationsbegründende und weitere Diagnosen

Rehabilitationsbegründende Diagnosen
Beschreibung

rehabilitation diagnosis

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0011900
Diagnoseschlüssel ICD-10-GM
Beschreibung

diagnosis code

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C2598420
Seite
Beschreibung

body side

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0229966
UMLS CUI [1,2]
C0229967
Ursache
Beschreibung

Mögliche Ursache der Erkrankung (nur anzugeben, wenn eine der folgenden Ursachen zutrifft)

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1314792
B. Weitere rehabilitationsrelevante Diagnosen
Beschreibung

B. Weitere rehabilitationsrelevante Diagnosen

Weitere rehabilitationsrelevante Diagnosen
Beschreibung

other relevant diagnoses

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0011900
Diagnoseschlüssel ICD-10-GM
Beschreibung

diagnosis code

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C2598420
Seite
Beschreibung

body side

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0229966
UMLS CUI [1,2]
C0229967
Ursache
Beschreibung

Mögliche Ursache der Erkrankung (nur anzugeben, wenn eine der folgenden Ursachen zutrifft)

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1314792
II. Hinweis/Anfrage an die Krankenkasse
Beschreibung

II. Hinweis/Anfrage an die Krankenkasse

Beratung der/des Versicherten
Beschreibung

Bitte NUR Teil A an die Krankenkasse übermitteln. Teil B-D ist NICHT auszufüllen. Eine Beratung der/des Versicherten über Leistungen zur medizinischen Rehabilitation der Krankenkasse und/oder Rentenversicherung (z.B. bei gleichrangiger Zuständigkeit für Leistungen der Kinder-Rehabilitation oder onkologischen Rehabilitation für Altersrentner) bzw. weiter Leistungen der Krankenkasse (z.B. zur medizinischen Vorsorge in anerkannten Kurorten) ist angezeigt.

Datentyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0009818
UMLS CUI [1,2]
C1551367
Prüfung des zuständigen Rehabilitationsträgers
Beschreibung

Bitte NUR Teil A an die Krankenkasse übermitteln. Teil B-D ist NICHT auszufüllen. Eine medizinische Rehabilitation ist erforderlich, weil krankheits-/behinderungsbedingt eine Minderung der Erwerbsfähigkeit besteht oder droht. Es wird die Prüfung des zuständigen Rehabilitationsträgers erbeten, weil z.B. die versicherungsrechtlichen Voraussetzungen der Rentenversicherung nicht eindeutig beurteilt werden können.

Datentyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0376629
UMLS CUI [1,2]
C0034991
ggf. weitere Anmerkungen des Vertragsarztes
Beschreibung

Comment

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0947611
Datum
Beschreibung

Signature date

Datentyp

date

Maßeinheiten
  • TT-MM-JJ
Alias
UMLS CUI [1]
C0807937
TT-MM-JJ
III. Im Original zurück an den Vertragsarzt
Beschreibung

III. Im Original zurück an den Vertragsarzt

Folgender Rehabilitationsträger ist zuständig
Beschreibung

insurance responsibility

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0376629
UMLS CUI [1,2]
C0678341
Sonstiges
Beschreibung

other insurance responsible

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0376629
UMLS CUI [1,2]
C0678341
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Ähnliche Modelle

KBV Rehabilitation Consultation Template 61 Aa

2 Formulare
Name
Typ
Description | Question | Decode (Coded Value)
Datentyp
Alias
Item Group
Briefkopf
Health Insurance name
Item
Name der Krankenversicherung
text
C0021682 (UMLS CUI [1])
Patient surname
Item
Nachname
text
C0421448 (UMLS CUI [1])
Patient Name
Item
Patientenname
text
C1299487 (UMLS CUI [1])
Patient address
Item
Adresse des Patienten
text
C0421449 (UMLS CUI [1])
Patient Birth Date
Item
geb. am
date
C0421451 (UMLS CUI [1])
Insurance ID
Item
Kostenträgerkennung
integer
C1547687 (UMLS CUI [1])
Insurance number
Item
Versichertennummer
integer
C1549712 (UMLS CUI [1])
Status
Item
Status
integer
C0449438 (UMLS CUI [1])
Facility number
Item
Betriebsstättennummer
integer
C1549700 (UMLS CUI [1])
Physician ID number
Item
Arzt- Nr.
integer
C1548646 (UMLS CUI [1])
Date
Item
Datum
date
C0011008 (UMLS CUI [1])
Item Group
A. Rehabilitationsbegründende und weitere Diagnosen
rehabilitation diagnosis
Item
Rehabilitationsbegründende Diagnosen
text
C0011900 (UMLS CUI [1])
diagnosis code
Item
Diagnoseschlüssel ICD-10-GM
text
C2598420 (UMLS CUI [1])
Item
Seite
text
C0229966 (UMLS CUI [1,1])
C0229967 (UMLS CUI [1,2])
body side
Code List
Seite
CL Item
rechts (R)
CL Item
links (L)
CL Item
beidseits (B)
Item
Ursache
integer
C1314792 (UMLS CUI [1])
cause of disease
Code List
Ursache
CL Item
Arbeitsunfall einschl. Wegeunfall (1)
CL Item
Berufskrankheit (2)
CL Item
Schädigungsfolge durch Einwirken Dritter (z.B. Unfallfolgen) (3)
CL Item
Folgen von Kriegs-, Zivil- oder Wehrdienst (4)
CL Item
Meldepflichtige Erkrankung (z.B. IfSG) (5)
Item Group
B. Weitere rehabilitationsrelevante Diagnosen
other relevant diagnoses
Item
Weitere rehabilitationsrelevante Diagnosen
text
C0011900 (UMLS CUI [1])
diagnosis code
Item
Diagnoseschlüssel ICD-10-GM
text
C2598420 (UMLS CUI [1])
Item
Seite
text
C0229966 (UMLS CUI [1,1])
C0229967 (UMLS CUI [1,2])
body side
Code List
Seite
CL Item
rechts (R)
CL Item
links (L)
CL Item
beidseits (B)
Item
Ursache
integer
C1314792 (UMLS CUI [1])
cause of disease
Code List
Ursache
CL Item
Arbeitsunfall einschl. Wegeunfall (1)
CL Item
Berufskrankheit (2)
CL Item
Schädigungsfolge durch Einwirken Dritter (z.B. Unfallfolgen) (3)
CL Item
Folgen von Kriegs-, Zivil- oder Wehrdienst (4)
CL Item
Meldepflichtige Erkrankung (z.B. IfSG) (5)
Item Group
II. Hinweis/Anfrage an die Krankenkasse
consultation policy holder
Item
Beratung der/des Versicherten
boolean
C0009818 (UMLS CUI [1,1])
C1551367 (UMLS CUI [1,2])
rehabilitation coverage
Item
Prüfung des zuständigen Rehabilitationsträgers
boolean
C0376629 (UMLS CUI [1,1])
C0034991 (UMLS CUI [1,2])
Comment
Item
ggf. weitere Anmerkungen des Vertragsarztes
text
C0947611 (UMLS CUI [1])
Signature date
Item
Datum
date
C0807937 (UMLS CUI [1])
Item Group
III. Im Original zurück an den Vertragsarzt
Item
Folgender Rehabilitationsträger ist zuständig
integer
C0376629 (UMLS CUI [1,1])
C0678341 (UMLS CUI [1,2])
insurance responsibility
Code List
Folgender Rehabilitationsträger ist zuständig
CL Item
Krankenkasse (bitte Muster 61 Teil B-D ausfüllen) (1)
CL Item
Rentenversicherung (Vordruck liegt bei) (2)
CL Item
Sonstiges (3)
other insurance responsible
Item
Sonstiges
text
C0376629 (UMLS CUI [1,1])
C0678341 (UMLS CUI [1,2])
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