ID

25727

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Muster 61 C - Beratung zu medizinischer Rehabilitation / Prüfung des zuständigen Rehabilitationsträgers(Freigabe 25.11.2015). Formulare für die vertragsärztliche Versorgung - Freigabe durch Dezernat 4 - Ärztliche Leistungen und Versorgungsstruktur Geschäftsbereich Sicherstellung und Versorgungsstruktur Abteilung Sicherstellung Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Quelle: http://www.kbv.de/html/formulare.php --- Template 61 C - Rehabilitation Consultation (Released 25-11-2015). Released by Department 4 - Medical treatment and structure of supply, division ensurance and structure of supply, department ensurance Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Source: http://www.kbv.de/html/formulare.php

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  1. 13-01-17 13-01-17 -
  2. 13-01-17 13-01-17 -
  3. 28-01-17 28-01-17 -
  4. 07-09-17 07-09-17 -
  5. 14-09-17 14-09-17 -
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14 september 2017

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KBV Rehabilitation Consultation Template 61 C

Duits

KBV Rehabilitation Consultation Template 61 Cb

2 Formulieren  
Briefkopf
Beschrijving

Briefkopf

Name, Vorname des Versicherten
Beschrijving

Patient Name

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1299487
Kostenträgerkennung
Beschrijving

Insurance ID

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1547687
Versicherten-Nr.
Beschrijving

Insurance number

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1549712
G. Nicht nur vorübergehende Beeinträchtigung der Aktivitäten/Teilhabe
Beschrijving

G. Nicht nur vorübergehende Beeinträchtigung der Aktivitäten/Teilhabe

Lernen und Wissensanwendung (z.B. Probleme lösen, Entscheidungen treffen)
Beschrijving

learning impaired

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0023185
UMLS CUI [1,2]
C0221099
Allgemeine Aufgaben und Anforderungen (z.B. täglich Routine durchführen, mit Belastungen, Krisen sowie Stress umgehen)
Beschrijving

accomplishment of general tasks impaired

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C4035671
UMLS CUI [1,2]
C0221099
Kommunikation (z.B. Konversation betreiben, Mitteilungen schreiben, Kommunikationsgeräte benutzen können)
Beschrijving

communication skills impaired

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0870313
UMLS CUI [1,2]
C0221099
Mobilität - Transfer Bett / Stuhl bzw. Rollstuhl
Beschrijving

mobility bed to chair transfer

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0429967
Mobilität - Stehen/Gehen
Beschrijving

mobility standing and walking abilities

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0085732
UMLS CUI [1,2]
C0444340
Mobilität - Treppensteigen
Beschrijving

ability to walk stairs

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0560076
Sonstige
Beschrijving

Other mobility impairment

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0425245
UMLS CUI [1,2]
C0221099
Sonstige
Beschrijving

Other mobility impairment

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0425245
UMLS CUI [1,2]
C0221099
Selbstversorgung - keine Beeinträchtigungen
Beschrijving

self-sufficiency

Datatype

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0680212
Selbstversorgung - Essen / Trinken
Beschrijving

self-sufficiency eating and drinking

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0680212
UMLS CUI [1,2]
C0013470
UMLS CUI [2,1]
C0680212
UMLS CUI [2,2]
C0684271
Selbstversorgung - An- /Auskleiden
Beschrijving

self-sufficiency dressing

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0680212
UMLS CUI [1,2]
C0518459
Selbstversorgung - Waschen
Beschrijving

self-sufficiency washing

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0680212
UMLS CUI [1,2]
C0441648
Selbstversorgung - Baden / Duschen
Beschrijving

self-sufficiency bathing and showering

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0680212
UMLS CUI [1,2]
C0150141
Selbstversorgung - Toilettenbenutzung
Beschrijving

self-sufficiency to use toilets

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0680212
UMLS CUI [1,2]
C0562816
Sonstige
Beschrijving

Other self sufficiency issue

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0680212
UMLS CUI [1,2]
C0221099
Sonstige
Beschrijving

Other self sufficiency issue

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0680212
UMLS CUI [1,2]
C0221099
Häusliches Leben (z.B. Einkaufen, Mahlzeiten vorbereiten, Hausarbeit verrichten, anderen Familienmitgliedern helfen)
Beschrijving

daily work impairment

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C3641747
Interpersonelle Aktivitäten (z.B. Familienbeziehungen aufbauen und aufrechterhalten, soziale Beziehungen aufnehmen)
Beschrijving

limited in relationships

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0021797
Bedeutende Lebensbereiche (z.B. Arbeit und Beschäftigung, Erziehung und Bildung, wirtschaftliche Eigenständigkeit, sich beschäftigen können)
Beschrijving

managing important daily life activities

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C4274625
Gemeinschaftsleben und soziales Leben (z.B. am Gemeinschaftsleben benachteiligen, Erholung und Freizeit)
Beschrijving

social life

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0815198
H. Kontextfaktoren
Beschrijving

H. Kontextfaktoren

1. Rehabilitationsrelevante positiv/negativ wirkende umwelt- und personenbezogene Faktoren
Beschrijving

(z.B. allein / mit Familie leben, in Alten-/Pflegeeinrichtung lebend, Konflikte, Pflege oder Tod eines Familienangehörigen, Unterstützung(-sbedarf), sprachliche Verständigungsschwierigkeiten, Mehrfachbelastung, mangelndes Selbstmanagement, soziale Isolation, Schwierigkeiten bei der Bewältigung von Alltagsproblemen)

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0815172
2. Risikofaktoren oder Gefährdung durch
Beschrijving

Risk factors

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0035648
Sonstiges (z.B. ungesunde Ernährung, Alkohol)
Beschrijving

other risk factor

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0035648
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Similar models

KBV Rehabilitation Consultation Template 61 Cb

2 Formulieren
Name
Type
Description | Question | Decode (Coded Value)
Datatype
Alias
Item Group
Briefkopf
Patient Name
Item
Name, Vorname des Versicherten
text
C1299487 (UMLS CUI [1])
Insurance ID
Item
Kostenträgerkennung
integer
C1547687 (UMLS CUI [1])
Insurance number
Item
Versicherten-Nr.
integer
C1549712 (UMLS CUI [1])
Item Group
G. Nicht nur vorübergehende Beeinträchtigung der Aktivitäten/Teilhabe
Item
Lernen und Wissensanwendung (z.B. Probleme lösen, Entscheidungen treffen)
integer
C0023185 (UMLS CUI [1,1])
C0221099 (UMLS CUI [1,2])
learning impaired
Code List
Lernen und Wissensanwendung (z.B. Probleme lösen, Entscheidungen treffen)
CL Item
keine Beeinträchtigungen (1)
CL Item
Einschränkungen (2)
CL Item
personelle Hilfe nötig (3)
CL Item
nicht durchführbar (4)
Item
Allgemeine Aufgaben und Anforderungen (z.B. täglich Routine durchführen, mit Belastungen, Krisen sowie Stress umgehen)
integer
C4035671 (UMLS CUI [1,1])
C0221099 (UMLS CUI [1,2])
learning impaired
Code List
Allgemeine Aufgaben und Anforderungen (z.B. täglich Routine durchführen, mit Belastungen, Krisen sowie Stress umgehen)
CL Item
keine Beeinträchtigungen (1)
CL Item
Einschränkungen (2)
CL Item
personelle Hilfe nötig (3)
CL Item
nicht durchführbar (4)
Item
Kommunikation (z.B. Konversation betreiben, Mitteilungen schreiben, Kommunikationsgeräte benutzen können)
integer
C0870313 (UMLS CUI [1,1])
C0221099 (UMLS CUI [1,2])
learning impaired
Code List
Kommunikation (z.B. Konversation betreiben, Mitteilungen schreiben, Kommunikationsgeräte benutzen können)
CL Item
keine Beeinträchtigungen (1)
CL Item
Einschränkungen (2)
CL Item
personelle Hilfe nötig (3)
CL Item
nicht durchführbar (4)
Item
Mobilität - Transfer Bett / Stuhl bzw. Rollstuhl
integer
C0429967 (UMLS CUI [1])
mobility bed to chair transfer
Code List
Mobilität - Transfer Bett / Stuhl bzw. Rollstuhl
CL Item
Einschränkungen (1)
CL Item
personelle Hilfe nötig (2)
CL Item
nicht durchführbar (3)
Item
Mobilität - Stehen/Gehen
integer
C0085732 (UMLS CUI [1,1])
C0444340 (UMLS CUI [1,2])
mobility bed to chair transfer
Code List
Mobilität - Stehen/Gehen
CL Item
personelle Hilfe nötig (2)
CL Item
nicht durchführbar (3)
CL Item
Einschränkungen  (1)
Item
Mobilität - Treppensteigen
integer
C0560076 (UMLS CUI [1])
ability to walk stairs
Code List
Mobilität - Treppensteigen
CL Item
Einschränkungen (1)
CL Item
personelle Hilfe nötig (2)
CL Item
nicht durchführbar (3)
Other mobility impairment
Item
Sonstige
text
C0425245 (UMLS CUI [1,1])
C0221099 (UMLS CUI [1,2])
Item
Sonstige
integer
C0425245 (UMLS CUI [1,1])
C0221099 (UMLS CUI [1,2])
mobility bed to chair transfer
Code List
Sonstige
CL Item
Einschränkungen (1)
CL Item
personelle Hilfe nötig (2)
CL Item
nicht durchführbar (3)
self-sufficiency
Item
Selbstversorgung - keine Beeinträchtigungen
boolean
C0680212 (UMLS CUI [1])
Item
Selbstversorgung - Essen / Trinken
integer
C0680212 (UMLS CUI [1,1])
C0013470 (UMLS CUI [1,2])
C0680212 (UMLS CUI [2,1])
C0684271 (UMLS CUI [2,2])
self-sufficiency eating and drinking
Code List
Selbstversorgung - Essen / Trinken
CL Item
Einschränkungen  (1)
CL Item
personelle Hilfe nötig  (2)
CL Item
nicht durchführbar (3)
Item
Selbstversorgung - An- /Auskleiden
integer
C0680212 (UMLS CUI [1,1])
C0518459 (UMLS CUI [1,2])
self-sufficiency eating and drinking
Code List
Selbstversorgung - An- /Auskleiden
CL Item
Einschränkungen  (1)
CL Item
personelle Hilfe nötig  (2)
CL Item
nicht durchführbar (3)
Item
Selbstversorgung - Waschen
integer
C0680212 (UMLS CUI [1,1])
C0441648 (UMLS CUI [1,2])
self-sufficiency eating and drinking
Code List
Selbstversorgung - Waschen
CL Item
Einschränkungen  (1)
CL Item
personelle Hilfe nötig  (2)
CL Item
nicht durchführbar (3)
Item
Selbstversorgung - Baden / Duschen
integer
C0680212 (UMLS CUI [1,1])
C0150141 (UMLS CUI [1,2])
self-sufficiency eating and drinking
Code List
Selbstversorgung - Baden / Duschen
CL Item
Einschränkungen  (1)
CL Item
personelle Hilfe nötig  (2)
CL Item
nicht durchführbar (3)
Item
Selbstversorgung - Toilettenbenutzung
integer
C0680212 (UMLS CUI [1,1])
C0562816 (UMLS CUI [1,2])
self-sufficiency eating and drinking
Code List
Selbstversorgung - Toilettenbenutzung
CL Item
Einschränkungen  (1)
CL Item
personelle Hilfe nötig  (2)
CL Item
nicht durchführbar (3)
Other self sufficiency issue
Item
Sonstige
text
C0680212 (UMLS CUI [1,1])
C0221099 (UMLS CUI [1,2])
Item
Sonstige
integer
C0680212 (UMLS CUI [1,1])
C0221099 (UMLS CUI [1,2])
mobility bed to chair transfer
Code List
Sonstige
CL Item
Einschränkungen (1)
CL Item
personelle Hilfe nötig (2)
CL Item
nicht durchführbar (3)
Item
Häusliches Leben (z.B. Einkaufen, Mahlzeiten vorbereiten, Hausarbeit verrichten, anderen Familienmitgliedern helfen)
integer
C3641747 (UMLS CUI [1])
daily work impairment
Code List
Häusliches Leben (z.B. Einkaufen, Mahlzeiten vorbereiten, Hausarbeit verrichten, anderen Familienmitgliedern helfen)
CL Item
keine Beeinträchtigungen (1)
CL Item
Einschränkungen (2)
CL Item
personelle Hilfe nötig (3)
CL Item
nicht durchführbar (4)
Item
Interpersonelle Aktivitäten (z.B. Familienbeziehungen aufbauen und aufrechterhalten, soziale Beziehungen aufnehmen)
integer
C0021797 (UMLS CUI [1])
limited in relationships
Code List
Interpersonelle Aktivitäten (z.B. Familienbeziehungen aufbauen und aufrechterhalten, soziale Beziehungen aufnehmen)
CL Item
keine Beeinträchtigungen (1)
CL Item
Einschränkungen (2)
CL Item
personelle Hilfe nötig (3)
CL Item
nicht durchführbar (4)
Item
Bedeutende Lebensbereiche (z.B. Arbeit und Beschäftigung, Erziehung und Bildung, wirtschaftliche Eigenständigkeit, sich beschäftigen können)
integer
C4274625 (UMLS CUI [1])
limited in relationships
Code List
Bedeutende Lebensbereiche (z.B. Arbeit und Beschäftigung, Erziehung und Bildung, wirtschaftliche Eigenständigkeit, sich beschäftigen können)
CL Item
keine Beeinträchtigungen (1)
CL Item
Einschränkungen (2)
CL Item
personelle Hilfe nötig (3)
CL Item
nicht durchführbar (4)
Item
Gemeinschaftsleben und soziales Leben (z.B. am Gemeinschaftsleben benachteiligen, Erholung und Freizeit)
integer
C0815198 (UMLS CUI [1])
social life
Code List
Gemeinschaftsleben und soziales Leben (z.B. am Gemeinschaftsleben benachteiligen, Erholung und Freizeit)
CL Item
keine Beeinträchtigungen (1)
CL Item
Einschränkungen (2)
CL Item
personelle Hilfe nötig (3)
CL Item
nicht durchführbar (4)
Item Group
H. Kontextfaktoren
patient characteristics
Item
1. Rehabilitationsrelevante positiv/negativ wirkende umwelt- und personenbezogene Faktoren
text
C0815172 (UMLS CUI [1])
Item
2. Risikofaktoren oder Gefährdung durch
integer
C0035648 (UMLS CUI [1])
Risk factors
Code List
2. Risikofaktoren oder Gefährdung durch
CL Item
Bewegungsmangel / Fehlhaltung (1)
CL Item
Übergewicht (2)
CL Item
Untergewicht (3)
CL Item
Medikamente (4)
CL Item
Nikotin (5)
CL Item
Sonstiges (z.B. ungesunde Ernährung, Alkohol) (6)
other risk factor
Item
Sonstiges (z.B. ungesunde Ernährung, Alkohol)
text
C0035648 (UMLS CUI [1])
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