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25621

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Muster 61 A - Beratung zu medizinischer Rehabilitation / Prüfung des zuständigen Rehabilitationsträgers(Freigabe 25.01.2015). Freigabe durch Dezernat 4 - Ärztliche Leistungen und Versorgungsstruktur Geschäftsbereich Sicherstellung und Versorgungsstruktur Abteilung Sicherstellung Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Quelle: http://www.kbv.de/html/formulare.php --- Template 61 A - Rehabilitation Consultation (Released 25-11-2015). Released by Department 4 - Medical treatment and structure of supply, division ensurance and structure of supply, department ensurance Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Source: http://www.kbv.de/html/formulare.php

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  1. 1/6/17 1/6/17 -
  2. 1/28/17 1/28/17 -
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  4. 9/27/17 9/27/17 -
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KBV Rehabilitation Consultation Template 61A

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2 Formulieren  
Briefkopf
Beschrijving

Briefkopf

Name der Krankenversicherung
Beschrijving

Health Insurance name

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0021682
Nachname
Beschrijving

Patient surname

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0421448
Patientenname
Beschrijving

Patient Name

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1299487
Adresse des Patienten
Beschrijving

Patient address

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0421449
geb. am
Beschrijving

Patient Birth Date

Datatype

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0421451
Kostenträgerkennung
Beschrijving

Insurance ID

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1547687
Versichertennummer
Beschrijving

Insurance number

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1549712
Status
Beschrijving

Status

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0449438
Betriebsstättennummer
Beschrijving

Facility number

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1549700
Arzt- Nr.
Beschrijving

Physician ID number

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1548646
Datum
Beschrijving

Date

Datatype

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0011008
A. Rehabilitationsbegründende und weitere Diagnosen
Beschrijving

A. Rehabilitationsbegründende und weitere Diagnosen

Rehabilitationsbegründende Diagnosen
Beschrijving

rehabilitation diagnosis

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0034991
UMLS CUI [1,2]
C0011900
Diagnoseschlüssel ICD-10-GM
Beschrijving

diagnosis code

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C2598420
Seite
Beschrijving

body side

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0229966
UMLS CUI [1,2]
C0229967
Ursache
Beschrijving

Mögliche Ursache der Erkrankung (nur anzugeben, wenn eine der folgenden Ursachen zutrifft)

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1314792
B. Weitere rehabilitationsrelevante Diagnosen
Beschrijving

B. Weitere rehabilitationsrelevante Diagnosen

Weitere rehabilitationsrelevante Diagnosen
Beschrijving

other relevant diagnoses

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0011900
Diagnoseschlüssel ICD-10-GM
Beschrijving

diagnosis code

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C2598420
Seite
Beschrijving

body side

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0229966
UMLS CUI [1,2]
C0229967
Ursache
Beschrijving

Mögliche Ursache der Erkrankung (nur anzugeben, wenn eine der folgenden Ursachen zutrifft)

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1314792
II. Hinweis/Anfrage an die Krankenkasse
Beschrijving

II. Hinweis/Anfrage an die Krankenkasse

Beratung der/des Versicherten
Beschrijving

Bitte NUR Teil A an die Krankenkasse übermitteln. Teil B-D ist NICHT auszufüllen. Eine Beratung der/des Versicherten über Leistungen zur medizinischen Rehabilitation der Krankenkasse und/oder Rentenversicherung (z.B. bei gleichrangiger Zuständigkeit für Leistungen der Kinder-Rehabilitation oder onkologischen Rehabilitation für Altersrentner) bzw. weiter Leistungen der Krankenkasse (z.B. zur medizinischen Vorsorge in anerkannten Kurorten) ist angezeigt.

Datatype

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0009818
UMLS CUI [1,2]
C1551367
Prüfung des zuständigen Rehabilitationsträgers
Beschrijving

Bitte NUR Teil A an die Krankenkasse übermitteln. Teil B-D ist NICHT auszufüllen. Eine medizinische Rehabilitation ist erforderlich, weil krankheits-/behinderungsbedingt eine Minderung der Erwerbsfähigkeit besteht oder droht. Es wird die Prüfung des zuständigen Rehabilitationsträgers erbeten, weil z.B. die versicherungsrechtlichen Voraussetzungen der Rentenversicherung nicht eindeutig beurteilt werden können.

Datatype

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0376629
UMLS CUI [1,2]
C0034991
ggf. weitere Anmerkungen des Vertragsarztes
Beschrijving

Comment

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0947611
Datum
Beschrijving

Signature date

Datatype

date

Maateenheden
  • TT-MM-JJ
Alias
UMLS CUI [1]
C0807937
TT-MM-JJ
III. Im Original zurück an den Vertragsarzt
Beschrijving

III. Im Original zurück an den Vertragsarzt

Folgender Rehabilitationsträger ist zuständig
Beschrijving

insurance responsibility

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0376629
UMLS CUI [1,2]
C0678341
Sonstiges
Beschrijving

other insurance responsible

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0376629
UMLS CUI [1,2]
C0678341
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KBV Rehabilitation Consultation Template 61 Aa

2 Formulieren
Name
Type
Description | Question | Decode (Coded Value)
Datatype
Alias
Item Group
Briefkopf
Health Insurance name
Item
Name der Krankenversicherung
text
C0021682 (UMLS CUI [1])
Patient surname
Item
Nachname
text
C0421448 (UMLS CUI [1])
Patient Name
Item
Patientenname
text
C1299487 (UMLS CUI [1])
Patient address
Item
Adresse des Patienten
text
C0421449 (UMLS CUI [1])
Patient Birth Date
Item
geb. am
date
C0421451 (UMLS CUI [1])
Insurance ID
Item
Kostenträgerkennung
integer
C1547687 (UMLS CUI [1])
Insurance number
Item
Versichertennummer
integer
C1549712 (UMLS CUI [1])
Status
Item
Status
integer
C0449438 (UMLS CUI [1])
Facility number
Item
Betriebsstättennummer
integer
C1549700 (UMLS CUI [1])
Physician ID number
Item
Arzt- Nr.
integer
C1548646 (UMLS CUI [1])
Date
Item
Datum
date
C0011008 (UMLS CUI [1])
Item Group
A. Rehabilitationsbegründende und weitere Diagnosen
rehabilitation diagnosis
Item
Rehabilitationsbegründende Diagnosen
text
C0034991 (UMLS CUI [1,1])
C0011900 (UMLS CUI [1,2])
diagnosis code
Item
Diagnoseschlüssel ICD-10-GM
text
C2598420 (UMLS CUI [1])
Item
Seite
text
C0229966 (UMLS CUI [1,1])
C0229967 (UMLS CUI [1,2])
body side
Code List
Seite
CL Item
rechts (R)
CL Item
links (L)
CL Item
beidseits (B)
Item
Ursache
integer
C1314792 (UMLS CUI [1])
cause of disease
Code List
Ursache
CL Item
Arbeitsunfall einschl. Wegeunfall (1)
CL Item
Berufskrankheit (2)
CL Item
Schädigungsfolge durch Einwirken Dritter (z.B. Unfallfolgen) (3)
CL Item
Folgen von Kriegs-, Zivil- oder Wehrdienst (4)
CL Item
Meldepflichtige Erkrankung (z.B. IfSG) (5)
Item Group
B. Weitere rehabilitationsrelevante Diagnosen
other relevant diagnoses
Item
Weitere rehabilitationsrelevante Diagnosen
text
C0011900 (UMLS CUI [1])
diagnosis code
Item
Diagnoseschlüssel ICD-10-GM
text
C2598420 (UMLS CUI [1])
Item
Seite
text
C0229966 (UMLS CUI [1,1])
C0229967 (UMLS CUI [1,2])
body side
Code List
Seite
CL Item
rechts (R)
CL Item
links (L)
CL Item
beidseits (B)
Item
Ursache
integer
C1314792 (UMLS CUI [1])
cause of disease
Code List
Ursache
CL Item
Arbeitsunfall einschl. Wegeunfall (1)
CL Item
Berufskrankheit (2)
CL Item
Schädigungsfolge durch Einwirken Dritter (z.B. Unfallfolgen) (3)
CL Item
Folgen von Kriegs-, Zivil- oder Wehrdienst (4)
CL Item
Meldepflichtige Erkrankung (z.B. IfSG) (5)
Item Group
II. Hinweis/Anfrage an die Krankenkasse
consultation policy holder
Item
Beratung der/des Versicherten
boolean
C0009818 (UMLS CUI [1,1])
C1551367 (UMLS CUI [1,2])
rehabilitation coverage
Item
Prüfung des zuständigen Rehabilitationsträgers
boolean
C0376629 (UMLS CUI [1,1])
C0034991 (UMLS CUI [1,2])
Comment
Item
ggf. weitere Anmerkungen des Vertragsarztes
text
C0947611 (UMLS CUI [1])
Signature date
Item
Datum
date
C0807937 (UMLS CUI [1])
Item Group
III. Im Original zurück an den Vertragsarzt
Item
Folgender Rehabilitationsträger ist zuständig
integer
C0376629 (UMLS CUI [1,1])
C0678341 (UMLS CUI [1,2])
insurance responsibility
Code List
Folgender Rehabilitationsträger ist zuständig
CL Item
Krankenkasse (bitte Muster 61 Teil B-D ausfüllen) (1)
CL Item
Rentenversicherung (Vordruck liegt bei) (2)
CL Item
Sonstiges (3)
other insurance responsible
Item
Sonstiges
text
C0376629 (UMLS CUI [1,1])
C0678341 (UMLS CUI [1,2])
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