ID

25618

Description

Muster 55 - Bescheinigung zum Erreichen der Belastungsgrenze bei Feststellung einer schwerwiegenden chronischen Krankheit im Sinne des § 62 SGB V(Freigabe 10.11.2008). Freigabe durch Dezernat 4 - Ärztliche Leistungen und Versorgungsstruktur Geschäftsbereich Sicherstellung und Versorgungsstruktur Abteilung Sicherstellung Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Quelle: http://www.kbv.de/html/formulare.php --- Template 55 - Determination of severe chronical disease (Released 11-10-2008). Released by Department 4 - Medical treatment and structure of supply, division ensurance and structure of supply, department ensurance Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Source: http://www.kbv.de/html/formulare.php

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KBV Determination of severe chronical disease Template 55

German

KBV Determination of severe chronical disease Template 55

1 forms  
Briefkopf
Description

Briefkopf

Name der Krankenversicherung
Description

Health Insurance name

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0021682
Nachname
Description

Patient surname

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0421448
Patientenname
Description

Patient Name

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1299487
Adresse des Patienten
Description

Patient address

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0421449
geb. am
Description

Patient Birth Date

Data type

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0421451
Kostenträgerkennung
Description

Insurance ID

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1547687
Versichertennummer
Description

Insurance number

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1549712
Status
Description

Status

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0449438
Betriebsstättennummer
Description

Facility number

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1549700
Arzt- Nr.
Description

Physician ID number

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1548646
Datum
Description

Date

Data type

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0011008
Diagnose(n)
Description

Diagnose(n)

Seit ____ (mindestens 4 Quartale zurückliegend) ist der Versicherte wegen derselben Erkrankung in Dauerbehandlung.
Description

under treatment since

Data type

date

Measurement units
  • TTMMJJ
Alias
UMLS CUI [1]
C3173309
TTMMJJ
behandlungsbedürftige Dauerdiagnose(n) (ICD-10)
Description

long term diagnosis

Data type

text

Measurement units
  • ICD-10-Code
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0008679
UMLS CUI [1,2]
C2598420
ICD-10-Code
Kontinuierliche medizinische Versorgung der oben genannten Erkrankung ist weiterhin erforderlich
Description

continuous therapy required

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0023977
voraussichtlich am
Description

end of long term treatment date

Data type

date

Measurement units
  • MMJJ
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0023977
UMLS CUI [1,2]
C0011008
MMJJ
Ausstellungsdatum
Description

Die Vergütung für das Ausstellen dieser Bescheinigung erfolgt über die hausärztliche Versichertenpauschale bzw. ist die Nr. 01610 EBM berechnungsfähig.

Data type

date

Measurement units
  • TT-MM-JJ
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0011008
UMLS CUI [1,2]
C0850287
TT-MM-JJ
Angaben zum antragstellenden Versicherten
Description

Angaben zum antragstellenden Versicherten

Name, Vorname
Description

Patient name

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0421448
UMLS CUI [2]
C1299487
Geburtsdatum
Description

Birth Date

Data type

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0421451
Krankenkasse
Description

Insurance

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0021682
Krankenversichertennummer
Description

Insurance number

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1549712
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Similar models

KBV Determination of severe chronical disease Template 55

1 forms
Name
Type
Description | Question | Decode (Coded Value)
Data type
Alias
Item Group
Briefkopf
Health Insurance name
Item
Name der Krankenversicherung
text
C0021682 (UMLS CUI [1])
Patient surname
Item
Nachname
text
C0421448 (UMLS CUI [1])
Patient Name
Item
Patientenname
text
C1299487 (UMLS CUI [1])
Patient address
Item
Adresse des Patienten
text
C0421449 (UMLS CUI [1])
Patient Birth Date
Item
geb. am
date
C0421451 (UMLS CUI [1])
Insurance ID
Item
Kostenträgerkennung
integer
C1547687 (UMLS CUI [1])
Insurance number
Item
Versichertennummer
integer
C1549712 (UMLS CUI [1])
Status
Item
Status
integer
C0449438 (UMLS CUI [1])
Facility number
Item
Betriebsstättennummer
integer
C1549700 (UMLS CUI [1])
Physician ID number
Item
Arzt- Nr.
integer
C1548646 (UMLS CUI [1])
Date
Item
Datum
date
C0011008 (UMLS CUI [1])
Item Group
Diagnose(n)
under treatment since
Item
Seit ____ (mindestens 4 Quartale zurückliegend) ist der Versicherte wegen derselben Erkrankung in Dauerbehandlung.
date
C3173309 (UMLS CUI [1])
long term diagnosis
Item
behandlungsbedürftige Dauerdiagnose(n) (ICD-10)
text
C0008679 (UMLS CUI [1,1])
C2598420 (UMLS CUI [1,2])
Item
Kontinuierliche medizinische Versorgung der oben genannten Erkrankung ist weiterhin erforderlich
text
C0023977 (UMLS CUI [1])
b1 continuous therapy required
Code List
Kontinuierliche medizinische Versorgung der oben genannten Erkrankung ist weiterhin erforderlich
CL Item
ja, Ende der Dauerbehandlung derzeit nicht absehbar (ja, Ende der Dauerbehandlung derzeit nicht absehbar)
CL Item
ja, voraussichtlich bis ___ (ja, voraussichtlich bis ___)
CL Item
nein (nein)
end of long term treatment date
Item
voraussichtlich am
date
C0023977 (UMLS CUI [1,1])
C0011008 (UMLS CUI [1,2])
Signature date
Item
Ausstellungsdatum
date
C0011008 (UMLS CUI [1,1])
C0850287 (UMLS CUI [1,2])
Item Group
Angaben zum antragstellenden Versicherten
Patient name
Item
Name, Vorname
text
C0421448 (UMLS CUI [1])
C1299487 (UMLS CUI [2])
Birth Date
Item
Geburtsdatum
date
C0421451 (UMLS CUI [1])
Insurance
Item
Krankenkasse
text
C0021682 (UMLS CUI [1])
Insurance number
Item
Krankenversichertennummer
integer
C1549712 (UMLS CUI [1])
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