ID

25617

Beschrijving

Muster 53 - Anfrage zum Zusammenhang von Arbeitsunfähigkeitszeiten(Freigabe 04.08.2005). Formulare für die vertragsärztliche Versorgung - Freigabe durch Dezernat 4 - Ärztliche Leistungen und Versorgungsstruktur Geschäftsbereich Sicherstellung und Versorgungsstruktur Abteilung Sicherstellung Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Quelle: http://www.kbv.de/html/formulare.php --- Template 53 - Request relating to inability to work(Released 08-04-2005). Released by Department 4 - Medical treatment and structure of supply, division ensurance and structure of supply, department ensurance Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Source: http://www.kbv.de/html/formulare.php

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KBV Request relating to inability to work Template 53

Duits

KBV Request relating to inability to work Template 53

1 Formulieren  
Anfrage zum Zusammenhang von Arbeitsunfähigkeitszeiten
Beschrijving

Anfrage zum Zusammenhang von Arbeitsunfähigkeitszeiten

Sehr geehrte(r) Frau / Herr
Beschrijving

physician name

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C2361125
Ihr Patient / unser Mitglied Name und Vorname des Versicherten
Beschrijving

patient name

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1299487
Anschrift des Versicherten
Beschrijving

Patient address

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0421449
Geburtsdatum
Beschrijving

Date of birth

Datatype

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0421451
Versichertennummer
Beschrijving

Insurance number

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1549712
ist seit
Beschrijving

incapacitated for work or in inpatient treatment since

Datatype

date

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0808070
UMLS CUI [1,2]
C4049481
UMLS CUI [2,1]
C0808070
UMLS CUI [2,2]
C0019993
arbeitsunfähig erkrankt/ in stationärer Behandlung
Beschrijving

incapacitated for work or in inpatient treatment

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C4049481
UMLS CUI [2]
C0019993
Von der Krankenkasse auszufüllen!
Beschrijving

Von der Krankenkasse auszufüllen!

I. Arbeitsunfähig vom ___
Beschrijving

Start date work incapacity

Datatype

date

Maateenheden
  • TTMMJJ
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0808070
UMLS CUI [1,2]
C4049481
TTMMJJ
bis ___
Beschrijving

End date work incapacity

Datatype

date

Maateenheden
  • TTMMJJ
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0806020
UMLS CUI [1,2]
C4049481
TTMMJJ
wegen ___
Beschrijving

Reason

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0566251
UMLS CUI [1,2]
C4049481
Von der Krankenkasse auszufüllen!
Beschrijving

Von der Krankenkasse auszufüllen!

II. Vorher bestand Arbeitsunfähigkeit wegen
Beschrijving

Diagnosen von 1-6 durchnummeriert

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0566251
UMLS CUI [1,2]
C4049481
UMLS CUI [1,3]
C1444637
vom
Beschrijving

Start date work incapacity

Datatype

date

Maateenheden
  • TTMMJJ
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0808070
UMLS CUI [1,2]
C4049481
TTMMJJ
bis
Beschrijving

End date work incapacity

Datatype

date

Maateenheden
  • TTMMJJ
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0806020
UMLS CUI [1,2]
C4049481
TTMMJJ
behandelnder Arzt
Beschrijving

Treating physician

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1710470
Vom Vertragsarzt auszufüllen!
Beschrijving

Vom Vertragsarzt auszufüllen!

Handelt es sich bei der unter I. angegebenen Krankheit und einer der unter II. genannten Krankheiten um dieselbe Krankheit* im Sinne der unten abgedruckten versicherungsrechtlichen Erläuterungen?
Beschrijving

*) Versicherungsrechtliche Erläuterungen Der Begriff “dieselbe Krankheit” setzt nicht vorraus, dass fortlaufende Behandlungsbedürftigkeit besteht. Bei wiederholter Arbeitsunfähigkeit kommt es darauf an, ob die neue Arbeitsunfähigkeit und die frühere(n) auf derselben Krankheitsursache beruhen oder zumindest in einem inneren Zusammenhang mit ihr stehen. Der innere Zusammenhang kann schon dadurch begründet sein, dass die Entstehung der Krankheit jedesmal durch eine gemeinsame Bedingung begünstigt oder herbeigeführt wird

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0012634
UMLS CUI [1,2]
C0600219
III. Sind während der unter I. genannten Arbeitsunfähigkeit weitere Krankheiten hinzugetreten?
Beschrijving

Onset Comorbidity

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0009488
UMLS CUI [1,2]
C0332162
am ____
Beschrijving

Date Onset Comorbidity

Datatype

date

Maateenheden
  • TTMMJJ
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0011008
UMLS CUI [1,2]
C0009488
UMLS CUI [1,3]
C0332162
TTMMJJ
Wird die Arbeitsunfähigkeit nur noch von der/den hinzugetretenen Krankheit(en) bedingt?
Beschrijving

Comorbidity responsible

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0009488
UMLS CUI [1,2]
C0566251
UMLS CUI [1,3]
C4049481
ab ___
Beschrijving

Date Comorbidity responsible

Datatype

date

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0011008
UMLS CUI [1,2]
C0009488
UMLS CUI [1,3]
C0566251
UMLS CUI [1,4]
C4049481
Handelt es sich bei der hinzugetretenen Krankheit und einer unter II. genannten früheren Erkrankung um dieselbe Krankheit* im Sinne der unten abgedruckten versicherungsrechtlichen Erläuterungen?
Beschrijving

Reason work disability

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0566251
UMLS CUI [1,2]
C4049481
Kommentare
Beschrijving

Kommentare

Ergänzende Bemerkungen
Beschrijving

Comments

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0947611
Ausstellungsdatum
Beschrijving

Date

Datatype

date

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0011008
UMLS CUI [1,2]
C0850287
Vertragsarztstempel / Unterschrift des Arztes
Beschrijving

Physician signature and stamp

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1519316
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Similar models

KBV Request relating to inability to work Template 53

1 Formulieren
Name
Type
Description | Question | Decode (Coded Value)
Datatype
Alias
Item Group
Anfrage zum Zusammenhang von Arbeitsunfähigkeitszeiten
physician name
Item
Sehr geehrte(r) Frau / Herr
text
C2361125 (UMLS CUI [1])
patient name
Item
Ihr Patient / unser Mitglied Name und Vorname des Versicherten
text
C1299487 (UMLS CUI [1])
Patient address
Item
Anschrift des Versicherten
text
C0421449 (UMLS CUI [1])
Date of birth
Item
Geburtsdatum
date
C0421451 (UMLS CUI [1])
Insurance number
Item
Versichertennummer
integer
C1549712 (UMLS CUI [1])
incapacitated for work or in inpatient treatment since
Item
ist seit
date
C0808070 (UMLS CUI [1,1])
C4049481 (UMLS CUI [1,2])
C0808070 (UMLS CUI [2,1])
C0019993 (UMLS CUI [2,2])
Item
arbeitsunfähig erkrankt/ in stationärer Behandlung
text
C4049481 (UMLS CUI [1])
C0019993 (UMLS CUI [2])
incapacitated for work or in inpatient treatment
Code List
arbeitsunfähig erkrankt/ in stationärer Behandlung
CL Item
arbeitsunfähig erkrankt (arbeitsunfähig erkrankt)
CL Item
in stationärer Behandlung (in stationärer Behandlung)
Item Group
Von der Krankenkasse auszufüllen!
Start date work incapacity
Item
I. Arbeitsunfähig vom ___
date
C0808070 (UMLS CUI [1,1])
C4049481 (UMLS CUI [1,2])
End date work incapacity
Item
bis ___
date
C0806020 (UMLS CUI [1,1])
C4049481 (UMLS CUI [1,2])
Reason
Item
wegen ___
text
C0566251 (UMLS CUI [1,1])
C4049481 (UMLS CUI [1,2])
Item Group
Von der Krankenkasse auszufüllen!
Reason previous work incapacity
Item
II. Vorher bestand Arbeitsunfähigkeit wegen
text
C0566251 (UMLS CUI [1,1])
C4049481 (UMLS CUI [1,2])
C1444637 (UMLS CUI [1,3])
Start date work incapacity
Item
vom
date
C0808070 (UMLS CUI [1,1])
C4049481 (UMLS CUI [1,2])
End date work incapacity
Item
bis
date
C0806020 (UMLS CUI [1,1])
C4049481 (UMLS CUI [1,2])
Treating physician
Item
behandelnder Arzt
text
C1710470 (UMLS CUI [1])
Item Group
Vom Vertragsarzt auszufüllen!
Item
Handelt es sich bei der unter I. angegebenen Krankheit und einer der unter II. genannten Krankheiten um dieselbe Krankheit* im Sinne der unten abgedruckten versicherungsrechtlichen Erläuterungen?
text
C0012634 (UMLS CUI [1,1])
C0600219 (UMLS CUI [1,2])
Same disease leading to work inability
Code List
Handelt es sich bei der unter I. angegebenen Krankheit und einer der unter II. genannten Krankheiten um dieselbe Krankheit* im Sinne der unten abgedruckten versicherungsrechtlichen Erläuterungen?
CL Item
nein (nein)
CL Item
ja, und zwar bei der/den unter Ziffer(n) ____ genannten Krankheit(en). (ja, und zwar bei der/den unter Ziffer(n) ____ genannten Krankheit(en).)
Item
III. Sind während der unter I. genannten Arbeitsunfähigkeit weitere Krankheiten hinzugetreten?
text
C0009488 (UMLS CUI [1,1])
C0332162 (UMLS CUI [1,2])
Onset Comorbidity
Code List
III. Sind während der unter I. genannten Arbeitsunfähigkeit weitere Krankheiten hinzugetreten?
CL Item
nein (nein)
CL Item
ja, und zwar ____ (ja, und zwar ____)
Date Onset Comorbidity
Item
am ____
date
C0011008 (UMLS CUI [1,1])
C0009488 (UMLS CUI [1,2])
C0332162 (UMLS CUI [1,3])
Item
Wird die Arbeitsunfähigkeit nur noch von der/den hinzugetretenen Krankheit(en) bedingt?
text
C0009488 (UMLS CUI [1,1])
C0566251 (UMLS CUI [1,2])
C4049481 (UMLS CUI [1,3])
reason work disability
Code List
Wird die Arbeitsunfähigkeit nur noch von der/den hinzugetretenen Krankheit(en) bedingt?
CL Item
nein (nein)
CL Item
ja, und zwar ____ (ja, und zwar ____)
Date Comorbidity responsible
Item
ab ___
date
C0011008 (UMLS CUI [1,1])
C0009488 (UMLS CUI [1,2])
C0566251 (UMLS CUI [1,3])
C4049481 (UMLS CUI [1,4])
Item
Handelt es sich bei der hinzugetretenen Krankheit und einer unter II. genannten früheren Erkrankung um dieselbe Krankheit* im Sinne der unten abgedruckten versicherungsrechtlichen Erläuterungen?
text
C0566251 (UMLS CUI [1,1])
C4049481 (UMLS CUI [1,2])
Reason workdisability
Code List
Handelt es sich bei der hinzugetretenen Krankheit und einer unter II. genannten früheren Erkrankung um dieselbe Krankheit* im Sinne der unten abgedruckten versicherungsrechtlichen Erläuterungen?
CL Item
nein (nein)
CL Item
ja, und zwar bei der/den unter Ziffer(n) ___ genannten Krankheit(en). (ja, und zwar bei der/den unter Ziffer(n) ___ genannten Krankheit(en).)
Item Group
Kommentare
Comments
Item
Ergänzende Bemerkungen
text
C0947611 (UMLS CUI [1])
Date
Item
Ausstellungsdatum
date
C0011008 (UMLS CUI [1,1])
C0850287 (UMLS CUI [1,2])
Physician signature and stamp
Item
Vertragsarztstempel / Unterschrift des Arztes
text
C1519316 (UMLS CUI [1])
Terug naar het begin van de pagina 

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