ID

25617

Descrizione

Muster 53 - Anfrage zum Zusammenhang von Arbeitsunfähigkeitszeiten(Freigabe 04.08.2005). Formulare für die vertragsärztliche Versorgung - Freigabe durch Dezernat 4 - Ärztliche Leistungen und Versorgungsstruktur Geschäftsbereich Sicherstellung und Versorgungsstruktur Abteilung Sicherstellung Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Quelle: http://www.kbv.de/html/formulare.php --- Template 53 - Request relating to inability to work(Released 08-04-2005). Released by Department 4 - Medical treatment and structure of supply, division ensurance and structure of supply, department ensurance Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Source: http://www.kbv.de/html/formulare.php

collegamento

www.kbv.de

Keywords

versioni (2)
  1. 17/1/17 17/1/17 -
  2. 7/9/17 7/9/17 -
Titolare del copyright

KBV

Caricato su

7 de septiembre de 2017

DOI

Per favore, per richiedere un accesso.

Licenza

Creative Commons BY-NC 3.0
Commenti del modello :

Puoi commentare il modello dati qui. Tramite i fumetti nei gruppi di articoli e articoli è possibile aggiungere commenti a quelli in modo specifico.

Torna ai commenti del modello
Commenti del gruppo di articoli per :

Commenti dell'articolo per :

Per scaricare i modelli di dati devi essere registrato. Per favore accesso o registrati GRATIS.

KBV Request relating to inability to work Template 53

Tedesco

KBV Request relating to inability to work Template 53

1 moduli  
Anfrage zum Zusammenhang von Arbeitsunfähigkeitszeiten
Descrizione

Anfrage zum Zusammenhang von Arbeitsunfähigkeitszeiten

Sehr geehrte(r) Frau / Herr
Descrizione

physician name

Tipo di dati

text

Alias
UMLS CUI [1]
C2361125
Ihr Patient / unser Mitglied Name und Vorname des Versicherten
Descrizione

patient name

Tipo di dati

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1299487
Anschrift des Versicherten
Descrizione

Patient address

Tipo di dati

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0421449
Geburtsdatum
Descrizione

Date of birth

Tipo di dati

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0421451
Versichertennummer
Descrizione

Insurance number

Tipo di dati

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1549712
ist seit
Descrizione

incapacitated for work or in inpatient treatment since

Tipo di dati

date

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0808070
UMLS CUI [1,2]
C4049481
UMLS CUI [2,1]
C0808070
UMLS CUI [2,2]
C0019993
arbeitsunfähig erkrankt/ in stationärer Behandlung
Descrizione

incapacitated for work or in inpatient treatment

Tipo di dati

text

Alias
UMLS CUI [1]
C4049481
UMLS CUI [2]
C0019993
Von der Krankenkasse auszufüllen!
Descrizione

Von der Krankenkasse auszufüllen!

I. Arbeitsunfähig vom ___
Descrizione

Start date work incapacity

Tipo di dati

date

Unità di misura
  • TTMMJJ
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0808070
UMLS CUI [1,2]
C4049481
TTMMJJ
bis ___
Descrizione

End date work incapacity

Tipo di dati

date

Unità di misura
  • TTMMJJ
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0806020
UMLS CUI [1,2]
C4049481
TTMMJJ
wegen ___
Descrizione

Reason

Tipo di dati

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0566251
UMLS CUI [1,2]
C4049481
Von der Krankenkasse auszufüllen!
Descrizione

Von der Krankenkasse auszufüllen!

II. Vorher bestand Arbeitsunfähigkeit wegen
Descrizione

Diagnosen von 1-6 durchnummeriert

Tipo di dati

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0566251
UMLS CUI [1,2]
C4049481
UMLS CUI [1,3]
C1444637
vom
Descrizione

Start date work incapacity

Tipo di dati

date

Unità di misura
  • TTMMJJ
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0808070
UMLS CUI [1,2]
C4049481
TTMMJJ
bis
Descrizione

End date work incapacity

Tipo di dati

date

Unità di misura
  • TTMMJJ
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0806020
UMLS CUI [1,2]
C4049481
TTMMJJ
behandelnder Arzt
Descrizione

Treating physician

Tipo di dati

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1710470
Vom Vertragsarzt auszufüllen!
Descrizione

Vom Vertragsarzt auszufüllen!

Handelt es sich bei der unter I. angegebenen Krankheit und einer der unter II. genannten Krankheiten um dieselbe Krankheit* im Sinne der unten abgedruckten versicherungsrechtlichen Erläuterungen?
Descrizione

*) Versicherungsrechtliche Erläuterungen Der Begriff “dieselbe Krankheit” setzt nicht vorraus, dass fortlaufende Behandlungsbedürftigkeit besteht. Bei wiederholter Arbeitsunfähigkeit kommt es darauf an, ob die neue Arbeitsunfähigkeit und die frühere(n) auf derselben Krankheitsursache beruhen oder zumindest in einem inneren Zusammenhang mit ihr stehen. Der innere Zusammenhang kann schon dadurch begründet sein, dass die Entstehung der Krankheit jedesmal durch eine gemeinsame Bedingung begünstigt oder herbeigeführt wird

Tipo di dati

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0012634
UMLS CUI [1,2]
C0600219
III. Sind während der unter I. genannten Arbeitsunfähigkeit weitere Krankheiten hinzugetreten?
Descrizione

Onset Comorbidity

Tipo di dati

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0009488
UMLS CUI [1,2]
C0332162
am ____
Descrizione

Date Onset Comorbidity

Tipo di dati

date

Unità di misura
  • TTMMJJ
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0011008
UMLS CUI [1,2]
C0009488
UMLS CUI [1,3]
C0332162
TTMMJJ
Wird die Arbeitsunfähigkeit nur noch von der/den hinzugetretenen Krankheit(en) bedingt?
Descrizione

Comorbidity responsible

Tipo di dati

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0009488
UMLS CUI [1,2]
C0566251
UMLS CUI [1,3]
C4049481
ab ___
Descrizione

Date Comorbidity responsible

Tipo di dati

date

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0011008
UMLS CUI [1,2]
C0009488
UMLS CUI [1,3]
C0566251
UMLS CUI [1,4]
C4049481
Handelt es sich bei der hinzugetretenen Krankheit und einer unter II. genannten früheren Erkrankung um dieselbe Krankheit* im Sinne der unten abgedruckten versicherungsrechtlichen Erläuterungen?
Descrizione

Reason work disability

Tipo di dati

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0566251
UMLS CUI [1,2]
C4049481
Kommentare
Descrizione

Kommentare

Ergänzende Bemerkungen
Descrizione

Comments

Tipo di dati

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0947611
Ausstellungsdatum
Descrizione

Date

Tipo di dati

date

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0011008
UMLS CUI [1,2]
C0850287
Vertragsarztstempel / Unterschrift des Arztes
Descrizione

Physician signature and stamp

Tipo di dati

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1519316
Ritorna all'inizio della pagina

Similar models

KBV Request relating to inability to work Template 53

1 moduli
Name
genere
Description | Question | Decode (Coded Value)
Tipo di dati
Alias
Item Group
Anfrage zum Zusammenhang von Arbeitsunfähigkeitszeiten
physician name
Item
Sehr geehrte(r) Frau / Herr
text
C2361125 (UMLS CUI [1])
patient name
Item
Ihr Patient / unser Mitglied Name und Vorname des Versicherten
text
C1299487 (UMLS CUI [1])
Patient address
Item
Anschrift des Versicherten
text
C0421449 (UMLS CUI [1])
Date of birth
Item
Geburtsdatum
date
C0421451 (UMLS CUI [1])
Insurance number
Item
Versichertennummer
integer
C1549712 (UMLS CUI [1])
incapacitated for work or in inpatient treatment since
Item
ist seit
date
C0808070 (UMLS CUI [1,1])
C4049481 (UMLS CUI [1,2])
C0808070 (UMLS CUI [2,1])
C0019993 (UMLS CUI [2,2])
Item
arbeitsunfähig erkrankt/ in stationärer Behandlung
text
C4049481 (UMLS CUI [1])
C0019993 (UMLS CUI [2])
incapacitated for work or in inpatient treatment
Code List
arbeitsunfähig erkrankt/ in stationärer Behandlung
CL Item
arbeitsunfähig erkrankt (arbeitsunfähig erkrankt)
CL Item
in stationärer Behandlung (in stationärer Behandlung)
Item Group
Von der Krankenkasse auszufüllen!
Start date work incapacity
Item
I. Arbeitsunfähig vom ___
date
C0808070 (UMLS CUI [1,1])
C4049481 (UMLS CUI [1,2])
End date work incapacity
Item
bis ___
date
C0806020 (UMLS CUI [1,1])
C4049481 (UMLS CUI [1,2])
Reason
Item
wegen ___
text
C0566251 (UMLS CUI [1,1])
C4049481 (UMLS CUI [1,2])
Item Group
Von der Krankenkasse auszufüllen!
Reason previous work incapacity
Item
II. Vorher bestand Arbeitsunfähigkeit wegen
text
C0566251 (UMLS CUI [1,1])
C4049481 (UMLS CUI [1,2])
C1444637 (UMLS CUI [1,3])
Start date work incapacity
Item
vom
date
C0808070 (UMLS CUI [1,1])
C4049481 (UMLS CUI [1,2])
End date work incapacity
Item
bis
date
C0806020 (UMLS CUI [1,1])
C4049481 (UMLS CUI [1,2])
Treating physician
Item
behandelnder Arzt
text
C1710470 (UMLS CUI [1])
Item Group
Vom Vertragsarzt auszufüllen!
Item
Handelt es sich bei der unter I. angegebenen Krankheit und einer der unter II. genannten Krankheiten um dieselbe Krankheit* im Sinne der unten abgedruckten versicherungsrechtlichen Erläuterungen?
text
C0012634 (UMLS CUI [1,1])
C0600219 (UMLS CUI [1,2])
Same disease leading to work inability
Code List
Handelt es sich bei der unter I. angegebenen Krankheit und einer der unter II. genannten Krankheiten um dieselbe Krankheit* im Sinne der unten abgedruckten versicherungsrechtlichen Erläuterungen?
CL Item
nein (nein)
CL Item
ja, und zwar bei der/den unter Ziffer(n) ____ genannten Krankheit(en). (ja, und zwar bei der/den unter Ziffer(n) ____ genannten Krankheit(en).)
Item
III. Sind während der unter I. genannten Arbeitsunfähigkeit weitere Krankheiten hinzugetreten?
text
C0009488 (UMLS CUI [1,1])
C0332162 (UMLS CUI [1,2])
Onset Comorbidity
Code List
III. Sind während der unter I. genannten Arbeitsunfähigkeit weitere Krankheiten hinzugetreten?
CL Item
nein (nein)
CL Item
ja, und zwar ____ (ja, und zwar ____)
Date Onset Comorbidity
Item
am ____
date
C0011008 (UMLS CUI [1,1])
C0009488 (UMLS CUI [1,2])
C0332162 (UMLS CUI [1,3])
Item
Wird die Arbeitsunfähigkeit nur noch von der/den hinzugetretenen Krankheit(en) bedingt?
text
C0009488 (UMLS CUI [1,1])
C0566251 (UMLS CUI [1,2])
C4049481 (UMLS CUI [1,3])
reason work disability
Code List
Wird die Arbeitsunfähigkeit nur noch von der/den hinzugetretenen Krankheit(en) bedingt?
CL Item
nein (nein)
CL Item
ja, und zwar ____ (ja, und zwar ____)
Date Comorbidity responsible
Item
ab ___
date
C0011008 (UMLS CUI [1,1])
C0009488 (UMLS CUI [1,2])
C0566251 (UMLS CUI [1,3])
C4049481 (UMLS CUI [1,4])
Item
Handelt es sich bei der hinzugetretenen Krankheit und einer unter II. genannten früheren Erkrankung um dieselbe Krankheit* im Sinne der unten abgedruckten versicherungsrechtlichen Erläuterungen?
text
C0566251 (UMLS CUI [1,1])
C4049481 (UMLS CUI [1,2])
Reason workdisability
Code List
Handelt es sich bei der hinzugetretenen Krankheit und einer unter II. genannten früheren Erkrankung um dieselbe Krankheit* im Sinne der unten abgedruckten versicherungsrechtlichen Erläuterungen?
CL Item
nein (nein)
CL Item
ja, und zwar bei der/den unter Ziffer(n) ___ genannten Krankheit(en). (ja, und zwar bei der/den unter Ziffer(n) ___ genannten Krankheit(en).)
Item Group
Kommentare
Comments
Item
Ergänzende Bemerkungen
text
C0947611 (UMLS CUI [1])
Date
Item
Ausstellungsdatum
date
C0011008 (UMLS CUI [1,1])
C0850287 (UMLS CUI [1,2])
Physician signature and stamp
Item
Vertragsarztstempel / Unterschrift des Arztes
text
C1519316 (UMLS CUI [1])
Ritorna all'inizio della pagina 

Contatto

Si prega di utilizzare questo modulo per feedback, domande e suggerimenti per miglioramenti.

I campi contrassegnati da * sono obbligatori.

Aiuto

Do you need help on how to use the search function? Please watch the corresponding tutorial video for more details and learn how to use the search function most efficiently.

Watch Tutorial