ID

25615

Beschreibung

Muster 51 - Anfrage zur Zuständigkeit eines sonstigen Kostenträgers (Freigabe 08.08.2005). Freigabe durch Dezernat 4 - Ärztliche Leistungen und Versorgungsstruktur Geschäftsbereich Sicherstellung und Versorgungsstruktur Abteilung Sicherstellung Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Quelle: http://www.kbv.de/html/formulare.php --- Template 51 - Request for Responsibility of another Healthcare Payer (Released 08-08-2005). Released by Department 4 - Medical treatment and structure of supply, division ensurance and structure of supply, department ensurance Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Source: http://www.kbv.de/html/formulare.php

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www.kbv.de

Stichworte

Versionen (7)
  1. 21.01.17 21.01.17 -
  2. 21.01.17 21.01.17 -
  3. 28.01.17 28.01.17 -
  4. 28.01.17 28.01.17 -
  5. 28.01.17 28.01.17 -
  6. 28.01.17 28.01.17 -
  7. 07.09.17 07.09.17 -
Rechteinhaber

KBV

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7. September 2017

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KBV Request for Responsibility of another Healthcare Payer Template 51

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KBV Request for Responsibility of another Healthcare Payer Template 51

1 Formulare  
Header
Beschreibung

Header

Sehr geehrte(r) Frau / Herr
Beschreibung

physician name

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C2361125
Sie haben am __.__.__ für Frau / Herrn
Beschreibung

date of contact

Datentyp

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0805839
Name und Vorname des Versicherten
Beschreibung

patient name

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1299487
Geburtsdatum
Beschreibung

Date of birth

Datentyp

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0421451
Anschrift des Versicherten
Beschreibung

Patient address

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0421449
Versichertennummer
Beschreibung

Insurance number

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1549712
eine Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung
Beschreibung

certificate of incapacity

Datentyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0869463
folgende Verordnung(en)
Beschreibung

prescription

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0033080
eine Verordnung von Krankenhausbehandlung ausgestellt.
Beschreibung

prescription of inpatient treatment

Datentyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0033080
UMLS CUI [1,2]
C0019993
Bitte geben Sie auf der Rückseite Auskunft zu folgendem Sachverhalt:
Beschreibung

Bitte geben Sie auf der Rückseite Auskunft zu folgendem Sachverhalt:

1. Nach unseren Unterlagen liegt
Beschreibung

accident

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0000924
vor. 2. Es besteht möglicherweise ein ursächlicher Zusammenhang mit dem / den anerkannten Versorgungsleiden
Beschreibung

disease

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0012634
zu 1. Angaben bei Arbeitsunfall / sonstigem Unfall / Drittschädigung
Beschreibung

zu 1. Angaben bei Arbeitsunfall / sonstigem Unfall / Drittschädigung

Wurde der Patient wegen des Unfalls oder der Schädigung überwiesen?
Beschreibung

hospitalization because of accident

Datentyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0019993
UMLS CUI [1,2]
C0000924
ja, und zwar an einen anderen Arzt
Beschreibung

patient transfer to other physician

Datentyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0420382
von einem anderen Arzt
Beschreibung

referral by other physician

Datentyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0583834
Name des Arztes
Beschreibung

physician name

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C2361125
Anschrift
Beschreibung

physician address

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1442065
UMLS CUI [1,2]
C0031831
Wurden von Ihnen Leistungen (z.B. Arzneimittel, Heil-/Hilfsmittel, Krankentransport aufgrund des Unfalls) veranlasst / verordnet?
Beschreibung

any prescription

Datentyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0033080
Wenn ja, welch? (bitte genaue Bezeichnung)
Beschreibung

name prescription

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0033080
Dauer die Behandlung noch an?
Beschreibung

ongoing treatment

Datentyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0549178
UMLS CUI [1,2]
C0087111
Ist mit Spätfolgen zu rechnen?
Beschreibung

late effects

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0543419
EBM
Beschreibung

EBM

Behandlungstag
Beschreibung

treatment date

Datentyp

date

Alias
UMLS CUI [1]
C3173309
EBM Nr.
Beschreibung

Uniform rating scale

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0681889
UMLS CUI [1,2]
C0205375
zu 2. Angaben zum ursächlichen Zusammenhang mit dem Versorgungsleiden
Beschreibung

zu 2. Angaben zum ursächlichen Zusammenhang mit dem Versorgungsleiden

Steht die für die Bescheinigung / Verordnung (s. Vorderseite) maßgebliche Diagnose im ursächlichen Zusammenhang mit den anerkannten Versorgungsleiden?
Beschreibung

context of diagnosis to causative illness

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0011900
UMLS CUI [1,2]
C0542559
UMLS CUI [1,3]
C0277554
Nur bei Arbeitsunfähigkeit / Krankenhauseinweisung!
Beschreibung

Nur bei Arbeitsunfähigkeit / Krankenhauseinweisung!

Die Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung / Krankenhauseinweisung war
Beschreibung

reason for certificate of inability to work or hospitalization

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0007836
UMLS CUI [1,2]
C4049481
UMLS CUI [1,3]
C0392360
vom
Beschreibung

Illness start date

Datentyp

date

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0221423
UMLS CUI [1,2]
C0808070
bis
Beschreibung

Illness end date

Datentyp

date

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0221423
UMLS CUI [1,2]
C0806020
EBM
Beschreibung

EBM

Behandlungstag
Beschreibung

treatment date

Datentyp

date

Alias
UMLS CUI [1]
C3173309
EBM Nummer
Beschreibung

Uniform rating scale

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0681889
UMLS CUI [1,2]
C0205375
Unterschrift
Beschreibung

Unterschrift

Datum
Beschreibung

Signature date

Datentyp

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0807937
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Ähnliche Modelle

KBV Request for Responsibility of another Healthcare Payer Template 51

1 Formulare
Name
Typ
Description | Question | Decode (Coded Value)
Datentyp
Alias
Item Group
physician name
Item
Sehr geehrte(r) Frau / Herr
text
C2361125 (UMLS CUI [1])
date of contact
Item
Sie haben am __.__.__ für Frau / Herrn
date
C0805839 (UMLS CUI [1])
patient name
Item
Name und Vorname des Versicherten
text
C1299487 (UMLS CUI [1])
Date of birth
Item
Geburtsdatum
date
C0421451 (UMLS CUI [1])
Patient address
Item
Anschrift des Versicherten
text
C0421449 (UMLS CUI [1])
Insurance number
Item
Versichertennummer
integer
C1549712 (UMLS CUI [1])
certificate of incapacity
Item
eine Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung
boolean
C0869463 (UMLS CUI [1])
prescription
Item
folgende Verordnung(en)
text
C0033080 (UMLS CUI [1])
prescription of inpatient treatment
Item
eine Verordnung von Krankenhausbehandlung ausgestellt.
boolean
C0033080 (UMLS CUI [1,1])
C0019993 (UMLS CUI [1,2])
Item Group
Bitte geben Sie auf der Rückseite Auskunft zu folgendem Sachverhalt:
Item
1. Nach unseren Unterlagen liegt
integer
C0000924 (UMLS CUI [1])
accident
Code List
1. Nach unseren Unterlagen liegt
CL Item
ein Arbeitsunfall (auch Wegeunfall oder Berufskrankheit) (1)
CL Item
ein sonstiger Unfall (Sportunfall, häuslicher- oder Verkehrsunfall) bzw. Gewalteinwirkung (2)
disease
Item
vor. 2. Es besteht möglicherweise ein ursächlicher Zusammenhang mit dem / den anerkannten Versorgungsleiden
text
C0012634 (UMLS CUI [1])
Item Group
zu 1. Angaben bei Arbeitsunfall / sonstigem Unfall / Drittschädigung
hospitalization because of accident
Item
Wurde der Patient wegen des Unfalls oder der Schädigung überwiesen?
boolean
C0019993 (UMLS CUI [1,1])
C0000924 (UMLS CUI [1,2])
patient transfer to other physician
Item
ja, und zwar an einen anderen Arzt
boolean
C0420382 (UMLS CUI [1])
referral by other physician
Item
von einem anderen Arzt
boolean
C0583834 (UMLS CUI [1])
physician name
Item
Name des Arztes
text
C2361125 (UMLS CUI [1])
physician address
Item
Anschrift
text
C1442065 (UMLS CUI [1,1])
C0031831 (UMLS CUI [1,2])
any prescription
Item
Wurden von Ihnen Leistungen (z.B. Arzneimittel, Heil-/Hilfsmittel, Krankentransport aufgrund des Unfalls) veranlasst / verordnet?
boolean
C0033080 (UMLS CUI [1])
name prescription
Item
Wenn ja, welch? (bitte genaue Bezeichnung)
text
C0033080 (UMLS CUI [1])
ongoing treatment
Item
Dauer die Behandlung noch an?
boolean
C0549178 (UMLS CUI [1,1])
C0087111 (UMLS CUI [1,2])
Item
Ist mit Spätfolgen zu rechnen?
integer
C0543419 (UMLS CUI [1])
late effects
Code List
Ist mit Spätfolgen zu rechnen?
CL Item
ja (1)
CL Item
nein (2)
CL Item
noch nicht absehbar (3)
Item Group
EBM
treatment date
Item
Behandlungstag
date
C3173309 (UMLS CUI [1])
Uniform rating scale
Item
EBM Nr.
integer
C0681889 (UMLS CUI [1,1])
C0205375 (UMLS CUI [1,2])
Item Group
zu 2. Angaben zum ursächlichen Zusammenhang mit dem Versorgungsleiden
Item
Steht die für die Bescheinigung / Verordnung (s. Vorderseite) maßgebliche Diagnose im ursächlichen Zusammenhang mit den anerkannten Versorgungsleiden?
integer
C0011900 (UMLS CUI [1,1])
C0542559 (UMLS CUI [1,2])
C0277554 (UMLS CUI [1,3])
context of diagnosis to causative illness
Code List
Steht die für die Bescheinigung / Verordnung (s. Vorderseite) maßgebliche Diagnose im ursächlichen Zusammenhang mit den anerkannten Versorgungsleiden?
CL Item
ja (1)
CL Item
nein (2)
CL Item
zweifelhaft (3)
Item Group
Nur bei Arbeitsunfähigkeit / Krankenhauseinweisung!
Item
Die Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung / Krankenhauseinweisung war
integer
C0007836 (UMLS CUI [1,1])
C4049481 (UMLS CUI [1,2])
C0392360 (UMLS CUI [1,3])
reason for certificate of inability to work or hospitalization
Code List
Die Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung / Krankenhauseinweisung war
CL Item
ausschließlich / überwiegend wegen der anerkannten Schädigungsfolgen (1)
CL Item
überwiegend wegen anderer Leiden (2)
Illness start date
Item
vom
date
C0221423 (UMLS CUI [1,1])
C0808070 (UMLS CUI [1,2])
Illness end date
Item
bis
date
C0221423 (UMLS CUI [1,1])
C0806020 (UMLS CUI [1,2])
Item Group
EBM
treatment date
Item
Behandlungstag
date
C3173309 (UMLS CUI [1])
Uniform rating scale
Item
EBM Nummer
integer
C0681889 (UMLS CUI [1,1])
C0205375 (UMLS CUI [1,2])
Item Group
Unterschrift
Signature date
Item
Datum
date
C0807937 (UMLS CUI [1])
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