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25613

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Muster 50 - Anfrage zur Zuständigkeit einer anderen Krankenkasse (Freigabe 04.08.2005). Formulare für die vertragsärztliche Versorgung - Freigabe durch Dezernat 4 - Ärztliche Leistungen und Versorgungsstruktur Geschäftsbereich Sicherstellung und Versorgungsstruktur Abteilung Sicherstellung Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Quelle: http://www.kbv.de/html/formulare.php --- Template 50 - Request for Responsibility of another Health Insurance (Released 08-04-2005). Released by Department 4 - Medical treatment and structure of supply, division ensurance and structure of supply, department ensurance Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Source: http://www.kbv.de/html/formulare.php

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KBV Request for Responsibility of another Health Insurance Template 50

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KBV Request for Responsibility of another Health Insurance Template 50

1 Formulieren  
Header
Beschrijving

Header

Sehr geehrte(r) Frau / Herr
Beschrijving

physician name

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C2361125
Sie haben am __.__.__ für Frau / Herrn
Beschrijving

date of contact

Datatype

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0805839
Name und Vorname des Versicherten
Beschrijving

patient name

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1299487
Geburtsdatum
Beschrijving

Date of birth

Datatype

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0421451
Anschrift des Versicherten
Beschrijving

Patient address

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0421449
Versichertennummer
Beschrijving

Insurance number

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1549712
eine Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung
Beschrijving

certificate of incapacity

Datatype

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0869463
folgende Verordnung(en)
Beschrijving

prescription

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0033080
eine Verordnung von Krankenhausbehandlung ausgestellt.
Beschrijving

prescription of inpatient treatment

Datatype

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0033080
UMLS CUI [1,2]
C0019993
Bitte geben Sie auf der Rückseite Auskunft zu folgendem Sachverhalt:
Beschrijving

Bitte geben Sie auf der Rückseite Auskunft zu folgendem Sachverhalt:

Bei uns kann keine Mitgliedschaft festgestellt werden bzw. die Mitgliedschaft endete am __.__.__ Wir danken Ihnen für Ihre Mithilfe. Mit freundlichen Grüßen
Beschrijving

no membership

Datatype

date

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0021672
UMLS CUI [1,2]
C0680038
UMLS CUI [1,3]
C0011008
Vom Vertragsarzt auszufüllen!
Beschrijving

Vom Vertragsarzt auszufüllen!

Wurde der Name und das Geburtsdatum von uns richtig wiedergegeben?
Beschrijving

correct name and date of birth

Datatype

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C1299487
UMLS CUI [2]
C0421451
Wenn nein, bitte berichtigen: Name und Vorname des Versicherten
Beschrijving

if data incorrect, please correct

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1299487
Geburtsdatum
Beschrijving

Date of birth

Datatype

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0421451
Hat ein Behandlungsausweis zum Zeitpunkt der Behandlung vorgelegen?
Beschrijving

insurance id card

Datatype

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C3173818
Name der Krankenkasse
Beschrijving

Health Insurance name

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0021682
Bei Kassenwechsel: Name der neuen Krankenkasse
Beschrijving

if insurance has been changed, name of new insurance

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0021682
EBM
Beschrijving

EBM

Behandlungstag
Beschrijving

treatment date

Datatype

date

Alias
UMLS CUI [1]
C3173309
EBM Nr.
Beschrijving

Uniform rating scale

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0681889
UMLS CUI [1,2]
C0205375
Unterschrift
Beschrijving

Unterschrift

Datum
Beschrijving

Signature date

Datatype

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0807937
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KBV Request for Responsibility of another Health Insurance Template 50

1 Formulieren
Name
Type
Description | Question | Decode (Coded Value)
Datatype
Alias
Item Group
physician name
Item
Sehr geehrte(r) Frau / Herr
text
C2361125 (UMLS CUI [1])
date of contact
Item
Sie haben am __.__.__ für Frau / Herrn
date
C0805839 (UMLS CUI [1])
patient name
Item
Name und Vorname des Versicherten
text
C1299487 (UMLS CUI [1])
Date of birth
Item
Geburtsdatum
date
C0421451 (UMLS CUI [1])
Patient address
Item
Anschrift des Versicherten
text
C0421449 (UMLS CUI [1])
Insurance number
Item
Versichertennummer
integer
C1549712 (UMLS CUI [1])
certificate of incapacity
Item
eine Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung
boolean
C0869463 (UMLS CUI [1])
prescription
Item
folgende Verordnung(en)
text
C0033080 (UMLS CUI [1])
prescription of inpatient treatment
Item
eine Verordnung von Krankenhausbehandlung ausgestellt.
boolean
C0033080 (UMLS CUI [1,1])
C0019993 (UMLS CUI [1,2])
Item Group
Bitte geben Sie auf der Rückseite Auskunft zu folgendem Sachverhalt:
no membership
Item
Bei uns kann keine Mitgliedschaft festgestellt werden bzw. die Mitgliedschaft endete am __.__.__ Wir danken Ihnen für Ihre Mithilfe. Mit freundlichen Grüßen
date
C0021672 (UMLS CUI [1,1])
C0680038 (UMLS CUI [1,2])
C0011008 (UMLS CUI [1,3])
Item Group
Vom Vertragsarzt auszufüllen!
correct name and date of birth
Item
Wurde der Name und das Geburtsdatum von uns richtig wiedergegeben?
boolean
C1299487 (UMLS CUI [1])
C0421451 (UMLS CUI [2])
if data incorrect, please correct
Item
Wenn nein, bitte berichtigen: Name und Vorname des Versicherten
text
C1299487 (UMLS CUI [1])
Date of birth
Item
Geburtsdatum
date
C0421451 (UMLS CUI [1])
insurance id card
Item
Hat ein Behandlungsausweis zum Zeitpunkt der Behandlung vorgelegen?
boolean
C3173818 (UMLS CUI [1])
Health Insurance name
Item
Name der Krankenkasse
text
C0021682 (UMLS CUI [1])
if insurance has been changed, name of new insurance
Item
Bei Kassenwechsel: Name der neuen Krankenkasse
text
C0021682 (UMLS CUI [1])
Item Group
EBM
treatment date
Item
Behandlungstag
date
C3173309 (UMLS CUI [1])
Uniform rating scale
Item
EBM Nr.
integer
C0681889 (UMLS CUI [1,1])
C0205375 (UMLS CUI [1,2])
Item Group
Unterschrift
Signature date
Item
Datum
date
C0807937 (UMLS CUI [1])
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