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25613

Description

Muster 50 - Anfrage zur Zuständigkeit einer anderen Krankenkasse (Freigabe 04.08.2005). Formulare für die vertragsärztliche Versorgung - Freigabe durch Dezernat 4 - Ärztliche Leistungen und Versorgungsstruktur Geschäftsbereich Sicherstellung und Versorgungsstruktur Abteilung Sicherstellung Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Quelle: http://www.kbv.de/html/formulare.php --- Template 50 - Request for Responsibility of another Health Insurance (Released 08-04-2005). Released by Department 4 - Medical treatment and structure of supply, division ensurance and structure of supply, department ensurance Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Source: http://www.kbv.de/html/formulare.php

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  1. 1/28/17 1/28/17 -
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KBV Request for Responsibility of another Health Insurance Template 50

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KBV Request for Responsibility of another Health Insurance Template 50

1 forms  
Header
Description

Header

Sehr geehrte(r) Frau / Herr
Description

physician name

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C2361125
Sie haben am __.__.__ für Frau / Herrn
Description

date of contact

Data type

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0805839
Name und Vorname des Versicherten
Description

patient name

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1299487
Geburtsdatum
Description

Date of birth

Data type

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0421451
Anschrift des Versicherten
Description

Patient address

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0421449
Versichertennummer
Description

Insurance number

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1549712
eine Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung
Description

certificate of incapacity

Data type

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0869463
folgende Verordnung(en)
Description

prescription

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0033080
eine Verordnung von Krankenhausbehandlung ausgestellt.
Description

prescription of inpatient treatment

Data type

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0033080
UMLS CUI [1,2]
C0019993
Bitte geben Sie auf der Rückseite Auskunft zu folgendem Sachverhalt:
Description

Bitte geben Sie auf der Rückseite Auskunft zu folgendem Sachverhalt:

Bei uns kann keine Mitgliedschaft festgestellt werden bzw. die Mitgliedschaft endete am __.__.__ Wir danken Ihnen für Ihre Mithilfe. Mit freundlichen Grüßen
Description

no membership

Data type

date

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0021672
UMLS CUI [1,2]
C0680038
UMLS CUI [1,3]
C0011008
Vom Vertragsarzt auszufüllen!
Description

Vom Vertragsarzt auszufüllen!

Wurde der Name und das Geburtsdatum von uns richtig wiedergegeben?
Description

correct name and date of birth

Data type

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C1299487
UMLS CUI [2]
C0421451
Wenn nein, bitte berichtigen: Name und Vorname des Versicherten
Description

if data incorrect, please correct

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1299487
Geburtsdatum
Description

Date of birth

Data type

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0421451
Hat ein Behandlungsausweis zum Zeitpunkt der Behandlung vorgelegen?
Description

insurance id card

Data type

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C3173818
Name der Krankenkasse
Description

Health Insurance name

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0021682
Bei Kassenwechsel: Name der neuen Krankenkasse
Description

if insurance has been changed, name of new insurance

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0021682
EBM
Description

EBM

Behandlungstag
Description

treatment date

Data type

date

Alias
UMLS CUI [1]
C3173309
EBM Nr.
Description

Uniform rating scale

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0681889
UMLS CUI [1,2]
C0205375
Unterschrift
Description

Unterschrift

Datum
Description

Signature date

Data type

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0807937
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Similar models

KBV Request for Responsibility of another Health Insurance Template 50

1 forms
Name
Type
Description | Question | Decode (Coded Value)
Data type
Alias
Item Group
physician name
Item
Sehr geehrte(r) Frau / Herr
text
C2361125 (UMLS CUI [1])
date of contact
Item
Sie haben am __.__.__ für Frau / Herrn
date
C0805839 (UMLS CUI [1])
patient name
Item
Name und Vorname des Versicherten
text
C1299487 (UMLS CUI [1])
Date of birth
Item
Geburtsdatum
date
C0421451 (UMLS CUI [1])
Patient address
Item
Anschrift des Versicherten
text
C0421449 (UMLS CUI [1])
Insurance number
Item
Versichertennummer
integer
C1549712 (UMLS CUI [1])
certificate of incapacity
Item
eine Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung
boolean
C0869463 (UMLS CUI [1])
prescription
Item
folgende Verordnung(en)
text
C0033080 (UMLS CUI [1])
prescription of inpatient treatment
Item
eine Verordnung von Krankenhausbehandlung ausgestellt.
boolean
C0033080 (UMLS CUI [1,1])
C0019993 (UMLS CUI [1,2])
Item Group
Bitte geben Sie auf der Rückseite Auskunft zu folgendem Sachverhalt:
no membership
Item
Bei uns kann keine Mitgliedschaft festgestellt werden bzw. die Mitgliedschaft endete am __.__.__ Wir danken Ihnen für Ihre Mithilfe. Mit freundlichen Grüßen
date
C0021672 (UMLS CUI [1,1])
C0680038 (UMLS CUI [1,2])
C0011008 (UMLS CUI [1,3])
Item Group
Vom Vertragsarzt auszufüllen!
correct name and date of birth
Item
Wurde der Name und das Geburtsdatum von uns richtig wiedergegeben?
boolean
C1299487 (UMLS CUI [1])
C0421451 (UMLS CUI [2])
if data incorrect, please correct
Item
Wenn nein, bitte berichtigen: Name und Vorname des Versicherten
text
C1299487 (UMLS CUI [1])
Date of birth
Item
Geburtsdatum
date
C0421451 (UMLS CUI [1])
insurance id card
Item
Hat ein Behandlungsausweis zum Zeitpunkt der Behandlung vorgelegen?
boolean
C3173818 (UMLS CUI [1])
Health Insurance name
Item
Name der Krankenkasse
text
C0021682 (UMLS CUI [1])
if insurance has been changed, name of new insurance
Item
Bei Kassenwechsel: Name der neuen Krankenkasse
text
C0021682 (UMLS CUI [1])
Item Group
EBM
treatment date
Item
Behandlungstag
date
C3173309 (UMLS CUI [1])
Uniform rating scale
Item
EBM Nr.
integer
C0681889 (UMLS CUI [1,1])
C0205375 (UMLS CUI [1,2])
Item Group
Unterschrift
Signature date
Item
Datum
date
C0807937 (UMLS CUI [1])
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