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25580

Beschreibung

Muster 8 - Sehhilfenverordnung (Freigabe: 01.09.2014) - 10.2014, Formulare für die vertragsärztliche Versorgung Freigabe durch Dezernat 4 - Ärztliche Leistungen und Versorgungsstruktur Geschäftsbereich Sicherstellung und Versorgungsstruktur Abteilung Sicherstellung Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Quelle: http://www.kbv.de/html/formulare.php Forms for contract medical care Released by Department 4 - Medical treatment and structure of supply, division ensurance and structure of supply, department ensurance Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Source: http://www.kbv.de/html/formulare.php

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www.kbv.de

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  1. 20.12.16 20.12.16 -
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6. September 2017

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    KBV Prescription for visual aid Template 8

    Deutsch

    KBV Prescription for visual aid Template 8

    1 Formulare  
    Briefkopf
    Beschreibung

    Briefkopf

    Krankenkasse bzw. Kostenträger
    Beschreibung

    Health Insurance name

    Datentyp

    text

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0021682
    Name, Vorname des Versicherten
    Beschreibung

    Patient Name

    Datentyp

    text

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C1299487
    Adresse des Versicherten
    Beschreibung

    Patient address

    Datentyp

    text

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0421449
    geb. am
    Beschreibung

    Patient Birth Date

    Datentyp

    date

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0421451
    Kostenträgerkennung
    Beschreibung

    Insurance Company ID

    Datentyp

    integer

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C1547687
    Versicherten-Nr.
    Beschreibung

    Insurance number

    Datentyp

    integer

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C1549712
    Status
    Beschreibung

    Status

    Datentyp

    integer

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0449438
    Betriebsstätten-Nr.
    Beschreibung

    Facility ID

    Datentyp

    integer

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C1549700
    Arzt-Nr.
    Beschreibung

    Physician ID

    Datentyp

    integer

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C1548646
    Datum
    Beschreibung

    Date

    Datentyp

    date

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0011008
    Abrechnungsrelevante Informationen
    Beschreibung

    Abrechnungsrelevante Informationen

    IK des Leistungserbringers
    Beschreibung

    Institution number

    Datentyp

    text

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0489558
    Rechnungsnummer
    Beschreibung

    Account number

    Datentyp

    text

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C1549676
    Belegnummer
    Beschreibung

    Billing code

    Datentyp

    text

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C1547149
    Sehhilfenverordnung
    Beschreibung

    Sehhilfenverordnung

    Befund: Änderung um mindestens 0,5 Dioptrien
    Beschreibung

    Findings: change of diopters

    Datentyp

    boolean

    Alias
    UMLS CUI [1,1]
    C0582103
    UMLS CUI [1,2]
    C0439484
    UMLS CUI [1,3]
    C0443172
    Wenn nein, wird eine Verbesserung der Sehschärfe um mindestens 20% erzielt ?
    Beschreibung

    Findings: improvement of visual acuity

    Datentyp

    boolean

    Alias
    UMLS CUI [1,1]
    C0033325
    UMLS CUI [1,2]
    C0042812
    Erstversorgung
    Beschreibung

    Initial supply

    Datentyp

    boolean

    Alias
    UMLS CUI [1,1]
    C1279901
    UMLS CUI [1,2]
    C0419274
    Folgeversorgung
    Beschreibung

    Follow up supply

    Datentyp

    boolean

    Alias
    UMLS CUI [1,1]
    C0420316
    UMLS CUI [1,2]
    C1561604
    Unfall und Unfallfolgen
    Beschreibung

    Accident

    Datentyp

    boolean

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0000924
    Versorgungsleiden
    Beschreibung

    Service-related injury

    Datentyp

    boolean

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C3846158
    Sehbehinderung mindestens WHO 1
    Beschreibung

    Vision impairment

    Datentyp

    boolean

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C1456582
    Reparatur
    Beschreibung

    Repair

    Datentyp

    boolean

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C1705181
    Ersatz
    Beschreibung

    Replacement

    Datentyp

    boolean

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0559956
    Menge und Art der Verordnung
    Beschreibung

    Number and type of prescription

    Datentyp

    text

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C1273860
    UMLS CUI [2,1]
    C0449788
    UMLS CUI [2,2]
    C1521941
    Diagnose/ Begründung
    Beschreibung

    Diagnosis

    Datentyp

    text

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0011900
    Refraktion
    Beschreibung

    Refraktion

    Sphäre rechtes Auge Fernsicht
    Beschreibung

    Sphere right eye distance vision

    Datentyp

    integer

    Alias
    UMLS CUI [1,1]
    C0947331
    UMLS CUI [1,2]
    C0229089
    UMLS CUI [1,3]
    C0442747
    Sphäre linkes Auge Fernsicht
    Beschreibung

    Sphere left eye distance vision

    Datentyp

    integer

    Alias
    UMLS CUI [1,1]
    C0947331
    UMLS CUI [1,2]
    C0229090
    UMLS CUI [1,3]
    C0442747
    Sphäre rechtes Auge Nahsicht
    Beschreibung

    Sphere right eye Near visual acuity

    Datentyp

    integer

    Alias
    UMLS CUI [1,1]
    C0947331
    UMLS CUI [1,2]
    C0229089
    UMLS CUI [1,3]
    C0429541
    Sphäre linkes Auge Nahsicht
    Beschreibung

    Sphere left eye Near visual acuity

    Datentyp

    integer

    Alias
    UMLS CUI [1,1]
    C0947331
    UMLS CUI [1,2]
    C0229090
    UMLS CUI [1,3]
    C0429541
    Zylinder rechtes Auge Fernsicht
    Beschreibung

    Cylinder right eye distance vision

    Datentyp

    integer

    Alias
    UMLS CUI [1,1]
    C0946265
    UMLS CUI [1,2]
    C0229089
    UMLS CUI [1,3]
    C0442747
    Zylinder linkes Auge Fernsicht
    Beschreibung

    Cylinder left eye distance vision

    Datentyp

    integer

    Alias
    UMLS CUI [1,1]
    C0946265
    UMLS CUI [1,2]
    C0229090
    UMLS CUI [1,3]
    C0442747
    Zylinder rechtes Auge Nahsicht
    Beschreibung

    Cylinder right eye Near visual acuity

    Datentyp

    integer

    Alias
    UMLS CUI [1,1]
    C0946265
    UMLS CUI [1,2]
    C0229089
    UMLS CUI [1,3]
    C0429541
    Zylinder linkes Auge Nahsicht
    Beschreibung

    Cylinder left eye Near visual acuity

    Datentyp

    integer

    Alias
    UMLS CUI [1,1]
    C0946265
    UMLS CUI [1,2]
    C0229090
    UMLS CUI [1,3]
    C0429541
    Achse rechtes Auge Fernsicht
    Beschreibung

    Axis right eye distance vision

    Datentyp

    integer

    Alias
    UMLS CUI [1,1]
    C0946264
    UMLS CUI [1,2]
    C0229089
    UMLS CUI [1,3]
    C0442747
    Achse linkes Auge Fernsicht
    Beschreibung

    Axis left eye distance vision

    Datentyp

    integer

    Alias
    UMLS CUI [1,1]
    C0946264
    UMLS CUI [1,2]
    C0229090
    UMLS CUI [1,3]
    C0442747
    Achse rechtes Auge Nahsicht
    Beschreibung

    Axis right eye Near visual acuity

    Datentyp

    integer

    Alias
    UMLS CUI [1,1]
    C0946264
    UMLS CUI [1,2]
    C0229089
    UMLS CUI [1,3]
    C0429541
    Achse linkes Auge Nahsicht
    Beschreibung

    Axis left eye Near visual acuity

    Datentyp

    integer

    Alias
    UMLS CUI [1,1]
    C0946264
    UMLS CUI [1,2]
    C0229090
    UMLS CUI [1,3]
    C0429541
    Prisma rechtes Auge Fernsicht
    Beschreibung

    Prisma right eye distance vision

    Datentyp

    integer

    Alias
    UMLS CUI [1,1]
    C1720258
    UMLS CUI [1,2]
    C0229089
    UMLS CUI [1,3]
    C0442747
    Prisma linkes Auge Fernsicht
    Beschreibung

    Prisma left eye distance vision

    Datentyp

    integer

    Alias
    UMLS CUI [1,1]
    C1720258
    UMLS CUI [1,2]
    C0229090
    UMLS CUI [1,3]
    C0442747
    Prisma rechtes Auge Nahsicht
    Beschreibung

    Prisma right eye Near visual acuity

    Datentyp

    integer

    Alias
    UMLS CUI [1,1]
    C1720258
    UMLS CUI [1,2]
    C0229089
    UMLS CUI [1,3]
    C0429541
    Prisma linkes Auge Nahsicht
    Beschreibung

    Prisma left eye Near visual acuity

    Datentyp

    integer

    Alias
    UMLS CUI [1,1]
    C1720258
    UMLS CUI [1,2]
    C0229090
    UMLS CUI [1,3]
    C0429541
    Basis rechtes Auge Fernsicht
    Beschreibung

    Base right eye distance vision

    Datentyp

    integer

    Alias
    UMLS CUI [1,1]
    C0549196
    UMLS CUI [1,2]
    C0229089
    UMLS CUI [1,3]
    C0442747
    Basis linkes Auge Fernsicht
    Beschreibung

    Base left eye distance vision

    Datentyp

    integer

    Alias
    UMLS CUI [1,1]
    C0549196
    UMLS CUI [1,2]
    C0229090
    UMLS CUI [1,3]
    C0442747
    Basis rechtes Auge Nahsicht
    Beschreibung

    Base right eye Near visual acuity

    Datentyp

    integer

    Alias
    UMLS CUI [1,1]
    C0549196
    UMLS CUI [1,2]
    C0229089
    UMLS CUI [1,3]
    C0429541
    Basis linkes Auge Nahsicht
    Beschreibung

    Base left eye Near visual acuity

    Datentyp

    integer

    Alias
    UMLS CUI [1,1]
    C0549196
    UMLS CUI [1,2]
    C0229090
    UMLS CUI [1,3]
    C0429541
    Scheitelabstand rechtes Auge Fernsicht
    Beschreibung

    Vertex distance right eye distance vision

    Datentyp

    integer

    Alias
    UMLS CUI [1,1]
    C0429591
    UMLS CUI [1,2]
    C0229089
    UMLS CUI [1,3]
    C0442747
    Scheitelabstand linkes Auge Fernsicht
    Beschreibung

    Vertex distance left eye distance vision

    Datentyp

    integer

    Alias
    UMLS CUI [1,1]
    C0429591
    UMLS CUI [1,2]
    C0229090
    UMLS CUI [1,3]
    C0442747
    Scheitelabstand rechtes Auge Nahsicht
    Beschreibung

    Vertex distance right eye Near visual acuity

    Datentyp

    integer

    Alias
    UMLS CUI [1,1]
    C0429591
    UMLS CUI [1,2]
    C0229089
    UMLS CUI [1,3]
    C0429541
    Scheitelabstand linkes Auge Nahsicht
    Beschreibung

    Vertex distance left eye Near visual acuity

    Datentyp

    integer

    Alias
    UMLS CUI [1,1]
    C0429591
    UMLS CUI [1,2]
    C0229090
    UMLS CUI [1,3]
    C0429541
    Achse Rechtes Auge
    Beschreibung

    Axis Right eye

    Datentyp

    integer

    Maßeinheiten
    • Grad
    Alias
    UMLS CUI [1,1]
    C0946264
    UMLS CUI [1,2]
    C0229089
    Achse Linkes Auge
    Beschreibung

    Axis Left eye

    Datentyp

    integer

    Maßeinheiten
    • Grad
    Alias
    UMLS CUI [1,1]
    C0946264
    UMLS CUI [1,2]
    C0229090
    Kostenrechnung des Leistungserbringers
    Beschreibung

    Kostenrechnung des Leistungserbringers

    10-stellige Hilfsmittelpositionsnummer
    Beschreibung

    Medical aid number

    Datentyp

    integer

    Alias
    UMLS CUI [1,1]
    C4035891
    UMLS CUI [1,2]
    C0600091
    Betrag Euro
    Beschreibung

    Costs

    Datentyp

    float

    Maßeinheiten
    • €
    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0010186
    €
    Rechungsbetrag
    Beschreibung

    Total sum

    Datentyp

    float

    Maßeinheiten
    • €
    Alias
    UMLS CUI [1,1]
    C0439810
    UMLS CUI [1,2]
    C0010186
    €
    Arztstempel /Unterschrift
    Beschreibung

    Signature

    Datentyp

    text

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C1519316
    Brieffuß
    Beschreibung

    Brieffuß

    Vertragsarztstempel / Unterschrift des Arztes
    Beschreibung

    Physician Stamp and signature

    Datentyp

    text

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C1519316
    Erklärung des Versicherten (bei Erstversorgung oder Verlust der Sehhilfe)
    Beschreibung

    Erklärung des Versicherten (bei Erstversorgung oder Verlust der Sehhilfe)

    Ich erkläre, dass ich bisher noch keine Sehhilfe gehabt habe
    Beschreibung

    Statement of first supply

    Datentyp

    boolean

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0946085
    Ich erkläre, dass meine bisherige Sehhilfe verlorengegangen ist
    Beschreibung

    Statement of loss

    Datentyp

    boolean

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C3815882
    Datum
    Beschreibung

    Date

    Datentyp

    date

    Alias
    UMLS CUI [1,1]
    C0807937
    UMLS CUI [1,2]
    C0030705
    Unterschrift des Versicherten
    Beschreibung

    signature of insured

    Datentyp

    text

    Alias
    UMLS CUI [1,1]
    C1519316
    UMLS CUI [1,2]
    C0030705
    Entscheidung der Krankenkasse
    Beschreibung

    Entscheidung der Krankenkasse

    Die Kosten werden in Höhe des geltenden Festbetrags übernommen
    Beschreibung

    Benefits

    Datentyp

    boolean

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0021674
    Die Kosten werden in Höhe von ___ Euro übernommen
    Beschreibung

    Benefits

    Datentyp

    float

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0021674
    Datum
    Beschreibung

    Date

    Datentyp

    date

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0807937
    Stempel und Unterschrift der Krankenkasse
    Beschreibung

    Signature

    Datentyp

    text

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C1519316
    Empfangsbestätigung
    Beschreibung

    Empfangsbestätigung

    Anzahl Gläser/Kontaktlinsen
    Beschreibung

    Number of vision aids

    Datentyp

    integer

    Alias
    UMLS CUI [1,1]
    C0449788
    UMLS CUI [1,2]
    C0441068
    Sonstige Sehhilfen
    Beschreibung

    Other Vision aid

    Datentyp

    text

    Alias
    UMLS CUI [1,1]
    C0441068
    UMLS CUI [1,2]
    C0205394
    Datum
    Beschreibung

    Date

    Datentyp

    date

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0011008
    Unterschrift des Empfängers
    Beschreibung

    Vor und Zuname

    Datentyp

    text

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C1519316
    Bescheinigung des Leistungserbringers
    Beschreibung

    Bescheinigung des Leistungserbringers

    Die Sehhilfe wurde gemäß vorstehender Empfangsbestätigung abgegeben und angepasst. Ich versichere, dass die gelieferte Sehhilfe der Verordnung entspricht.
    Beschreibung

    Equivalent with prescription

    Datentyp

    boolean

    Alias
    UMLS CUI [1,1]
    C0205163
    UMLS CUI [1,2]
    C0419275
    Datum
    Beschreibung

    Date

    Datentyp

    date

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0011008
    Stempel und Unterschrift des Leistungserbringers
    Beschreibung

    Signature

    Datentyp

    text

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C1519316
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    Ähnliche Modelle

    KBV Prescription for visual aid Template 8

    1 Formulare
    Name
    Typ
    Description | Question | Decode (Coded Value)
    Datentyp
    Alias
    Item Group
    Briefkopf
    Health Insurance name
    Item
    Krankenkasse bzw. Kostenträger
    text
    C0021682 (UMLS CUI [1])
    Patient Name
    Item
    Name, Vorname des Versicherten
    text
    C1299487 (UMLS CUI [1])
    Patient address
    Item
    Adresse des Versicherten
    text
    C0421449 (UMLS CUI [1])
    Patient Birth Date
    Item
    geb. am
    date
    C0421451 (UMLS CUI [1])
    Insurance Company ID
    Item
    Kostenträgerkennung
    integer
    C1547687 (UMLS CUI [1])
    Insurance number
    Item
    Versicherten-Nr.
    integer
    C1549712 (UMLS CUI [1])
    Status
    Item
    Status
    integer
    C0449438 (UMLS CUI [1])
    Facility ID
    Item
    Betriebsstätten-Nr.
    integer
    C1549700 (UMLS CUI [1])
    Physician ID
    Item
    Arzt-Nr.
    integer
    C1548646 (UMLS CUI [1])
    Date
    Item
    Datum
    date
    C0011008 (UMLS CUI [1])
    Item Group
    Abrechnungsrelevante Informationen
    Institution number
    Item
    IK des Leistungserbringers
    text
    C0489558 (UMLS CUI [1])
    Account number
    Item
    Rechnungsnummer
    text
    C1549676 (UMLS CUI [1])
    Billing code
    Item
    Belegnummer
    text
    C1547149 (UMLS CUI [1])
    Item Group
    Sehhilfenverordnung
    Findings: change of diopters
    Item
    Befund: Änderung um mindestens 0,5 Dioptrien
    boolean
    C0582103 (UMLS CUI [1,1])
    C0439484 (UMLS CUI [1,2])
    C0443172 (UMLS CUI [1,3])
    Findings: improvement of visual acuity
    Item
    Wenn nein, wird eine Verbesserung der Sehschärfe um mindestens 20% erzielt ?
    boolean
    C0033325 (UMLS CUI [1,1])
    C0042812 (UMLS CUI [1,2])
    Initial supply
    Item
    Erstversorgung
    boolean
    C1279901 (UMLS CUI [1,1])
    C0419274 (UMLS CUI [1,2])
    Follow up supply
    Item
    Folgeversorgung
    boolean
    C0420316 (UMLS CUI [1,1])
    C1561604 (UMLS CUI [1,2])
    Accident
    Item
    Unfall und Unfallfolgen
    boolean
    C0000924 (UMLS CUI [1])
    Service-related injury
    Item
    Versorgungsleiden
    boolean
    C3846158 (UMLS CUI [1])
    Vision impairment
    Item
    Sehbehinderung mindestens WHO 1
    boolean
    C1456582 (UMLS CUI [1])
    Repair
    Item
    Reparatur
    boolean
    C1705181 (UMLS CUI [1])
    Replacement
    Item
    Ersatz
    boolean
    C0559956 (UMLS CUI [1])
    Number and type of prescription
    Item
    Menge und Art der Verordnung
    text
    C1273860 (UMLS CUI [1])
    C0449788 (UMLS CUI [2,1])
    C1521941 (UMLS CUI [2,2])
    Diagnosis
    Item
    Diagnose/ Begründung
    text
    C0011900 (UMLS CUI [1])
    Item Group
    Refraktion
    Sphere right eye distance vision
    Item
    Sphäre rechtes Auge Fernsicht
    integer
    C0947331 (UMLS CUI [1,1])
    C0229089 (UMLS CUI [1,2])
    C0442747 (UMLS CUI [1,3])
    Sphere left eye distance vision
    Item
    Sphäre linkes Auge Fernsicht
    integer
    C0947331 (UMLS CUI [1,1])
    C0229090 (UMLS CUI [1,2])
    C0442747 (UMLS CUI [1,3])
    Sphere right eye Near visual acuity
    Item
    Sphäre rechtes Auge Nahsicht
    integer
    C0947331 (UMLS CUI [1,1])
    C0229089 (UMLS CUI [1,2])
    C0429541 (UMLS CUI [1,3])
    Sphere left eye Near visual acuity
    Item
    Sphäre linkes Auge Nahsicht
    integer
    C0947331 (UMLS CUI [1,1])
    C0229090 (UMLS CUI [1,2])
    C0429541 (UMLS CUI [1,3])
    Cylinder right eye distance vision
    Item
    Zylinder rechtes Auge Fernsicht
    integer
    C0946265 (UMLS CUI [1,1])
    C0229089 (UMLS CUI [1,2])
    C0442747 (UMLS CUI [1,3])
    Cylinder left eye distance vision
    Item
    Zylinder linkes Auge Fernsicht
    integer
    C0946265 (UMLS CUI [1,1])
    C0229090 (UMLS CUI [1,2])
    C0442747 (UMLS CUI [1,3])
    Cylinder right eye Near visual acuity
    Item
    Zylinder rechtes Auge Nahsicht
    integer
    C0946265 (UMLS CUI [1,1])
    C0229089 (UMLS CUI [1,2])
    C0429541 (UMLS CUI [1,3])
    Cylinder left eye Near visual acuity
    Item
    Zylinder linkes Auge Nahsicht
    integer
    C0946265 (UMLS CUI [1,1])
    C0229090 (UMLS CUI [1,2])
    C0429541 (UMLS CUI [1,3])
    Axis right eye distance vision
    Item
    Achse rechtes Auge Fernsicht
    integer
    C0946264 (UMLS CUI [1,1])
    C0229089 (UMLS CUI [1,2])
    C0442747 (UMLS CUI [1,3])
    Axis left eye distance vision
    Item
    Achse linkes Auge Fernsicht
    integer
    C0946264 (UMLS CUI [1,1])
    C0229090 (UMLS CUI [1,2])
    C0442747 (UMLS CUI [1,3])
    Axis right eye Near visual acuity
    Item
    Achse rechtes Auge Nahsicht
    integer
    C0946264 (UMLS CUI [1,1])
    C0229089 (UMLS CUI [1,2])
    C0429541 (UMLS CUI [1,3])
    Axis left eye Near visual acuity
    Item
    Achse linkes Auge Nahsicht
    integer
    C0946264 (UMLS CUI [1,1])
    C0229090 (UMLS CUI [1,2])
    C0429541 (UMLS CUI [1,3])
    Prisma right eye distance vision
    Item
    Prisma rechtes Auge Fernsicht
    integer
    C1720258 (UMLS CUI [1,1])
    C0229089 (UMLS CUI [1,2])
    C0442747 (UMLS CUI [1,3])
    Prisma left eye distance vision
    Item
    Prisma linkes Auge Fernsicht
    integer
    C1720258 (UMLS CUI [1,1])
    C0229090 (UMLS CUI [1,2])
    C0442747 (UMLS CUI [1,3])
    Prisma right eye Near visual acuity
    Item
    Prisma rechtes Auge Nahsicht
    integer
    C1720258 (UMLS CUI [1,1])
    C0229089 (UMLS CUI [1,2])
    C0429541 (UMLS CUI [1,3])
    Prisma left eye Near visual acuity
    Item
    Prisma linkes Auge Nahsicht
    integer
    C1720258 (UMLS CUI [1,1])
    C0229090 (UMLS CUI [1,2])
    C0429541 (UMLS CUI [1,3])
    Base right eye distance vision
    Item
    Basis rechtes Auge Fernsicht
    integer
    C0549196 (UMLS CUI [1,1])
    C0229089 (UMLS CUI [1,2])
    C0442747 (UMLS CUI [1,3])
    Base left eye distance vision
    Item
    Basis linkes Auge Fernsicht
    integer
    C0549196 (UMLS CUI [1,1])
    C0229090 (UMLS CUI [1,2])
    C0442747 (UMLS CUI [1,3])
    Base right eye Near visual acuity
    Item
    Basis rechtes Auge Nahsicht
    integer
    C0549196 (UMLS CUI [1,1])
    C0229089 (UMLS CUI [1,2])
    C0429541 (UMLS CUI [1,3])
    Base left eye Near visual acuity
    Item
    Basis linkes Auge Nahsicht
    integer
    C0549196 (UMLS CUI [1,1])
    C0229090 (UMLS CUI [1,2])
    C0429541 (UMLS CUI [1,3])
    Vertex distance right eye distance vision
    Item
    Scheitelabstand rechtes Auge Fernsicht
    integer
    C0429591 (UMLS CUI [1,1])
    C0229089 (UMLS CUI [1,2])
    C0442747 (UMLS CUI [1,3])
    Vertex distance left eye distance vision
    Item
    Scheitelabstand linkes Auge Fernsicht
    integer
    C0429591 (UMLS CUI [1,1])
    C0229090 (UMLS CUI [1,2])
    C0442747 (UMLS CUI [1,3])
    Vertex distance right eye Near visual acuity
    Item
    Scheitelabstand rechtes Auge Nahsicht
    integer
    C0429591 (UMLS CUI [1,1])
    C0229089 (UMLS CUI [1,2])
    C0429541 (UMLS CUI [1,3])
    Vertex distance left eye Near visual acuity
    Item
    Scheitelabstand linkes Auge Nahsicht
    integer
    C0429591 (UMLS CUI [1,1])
    C0229090 (UMLS CUI [1,2])
    C0429541 (UMLS CUI [1,3])
    Item
    Achse Rechtes Auge
    integer
    C0946264 (UMLS CUI [1,1])
    C0229089 (UMLS CUI [1,2])
    Right eye
    Code List
    Achse Rechtes Auge
    CL Item
    0 (1)
    CL Item
    10 (2)
    CL Item
    20 (3)
    CL Item
    30 (4)
    CL Item
    40 (5)
    CL Item
    50 (6)
    CL Item
    60 (7)
    CL Item
    70 (8)
    CL Item
    80 (9)
    CL Item
    90 (10)
    CL Item
    100 (11)
    CL Item
    110 (12)
    CL Item
    120 (13)
    CL Item
    130 (14)
    CL Item
    140 (15)
    CL Item
    150 (16)
    CL Item
    160 (17)
    CL Item
    170 (18)
    CL Item
    180 (19)
    Item
    Achse Linkes Auge
    integer
    C0946264 (UMLS CUI [1,1])
    C0229090 (UMLS CUI [1,2])
    Right eye
    Code List
    Achse Linkes Auge
    CL Item
    0 (1)
    CL Item
    10 (2)
    CL Item
    20 (3)
    CL Item
    30 (4)
    CL Item
    40 (5)
    CL Item
    50 (6)
    CL Item
    60 (7)
    CL Item
    70 (8)
    CL Item
    80 (9)
    CL Item
    90 (10)
    CL Item
    100 (11)
    CL Item
    110 (12)
    CL Item
    120 (13)
    CL Item
    130 (14)
    CL Item
    140 (15)
    CL Item
    150 (16)
    CL Item
    160 (17)
    CL Item
    170 (18)
    CL Item
    180 (19)
    Item Group
    Kostenrechnung des Leistungserbringers
    Medical aid number
    Item
    10-stellige Hilfsmittelpositionsnummer
    integer
    C4035891 (UMLS CUI [1,1])
    C0600091 (UMLS CUI [1,2])
    Costs
    Item
    Betrag Euro
    float
    C0010186 (UMLS CUI [1])
    Total sum
    Item
    Rechungsbetrag
    float
    C0439810 (UMLS CUI [1,1])
    C0010186 (UMLS CUI [1,2])
    Signature
    Item
    Arztstempel /Unterschrift
    text
    C1519316 (UMLS CUI [1])
    Item Group
    Brieffuß
    Physician Stamp and signature
    Item
    Vertragsarztstempel / Unterschrift des Arztes
    text
    C1519316 (UMLS CUI [1])
    Item Group
    Erklärung des Versicherten (bei Erstversorgung oder Verlust der Sehhilfe)
    Statement of first supply
    Item
    Ich erkläre, dass ich bisher noch keine Sehhilfe gehabt habe
    boolean
    C0946085 (UMLS CUI [1])
    Statement of loss
    Item
    Ich erkläre, dass meine bisherige Sehhilfe verlorengegangen ist
    boolean
    C3815882 (UMLS CUI [1])
    Date
    Item
    Datum
    date
    C0807937 (UMLS CUI [1,1])
    C0030705 (UMLS CUI [1,2])
    signature of insured
    Item
    Unterschrift des Versicherten
    text
    C1519316 (UMLS CUI [1,1])
    C0030705 (UMLS CUI [1,2])
    Item Group
    Entscheidung der Krankenkasse
    Benefits
    Item
    Die Kosten werden in Höhe des geltenden Festbetrags übernommen
    boolean
    C0021674 (UMLS CUI [1])
    Benefits
    Item
    Die Kosten werden in Höhe von ___ Euro übernommen
    float
    C0021674 (UMLS CUI [1])
    Date
    Item
    Datum
    date
    C0807937 (UMLS CUI [1])
    Signature
    Item
    Stempel und Unterschrift der Krankenkasse
    text
    C1519316 (UMLS CUI [1])
    Item Group
    Empfangsbestätigung
    Number of vision aids
    Item
    Anzahl Gläser/Kontaktlinsen
    integer
    C0449788 (UMLS CUI [1,1])
    C0441068 (UMLS CUI [1,2])
    Other Vision aid
    Item
    Sonstige Sehhilfen
    text
    C0441068 (UMLS CUI [1,1])
    C0205394 (UMLS CUI [1,2])
    Date
    Item
    Datum
    date
    C0011008 (UMLS CUI [1])
    Signature
    Item
    Unterschrift des Empfängers
    text
    C1519316 (UMLS CUI [1])
    Item Group
    Bescheinigung des Leistungserbringers
    Equivalent with prescription
    Item
    Die Sehhilfe wurde gemäß vorstehender Empfangsbestätigung abgegeben und angepasst. Ich versichere, dass die gelieferte Sehhilfe der Verordnung entspricht.
    boolean
    C0205163 (UMLS CUI [1,1])
    C0419275 (UMLS CUI [1,2])
    Date
    Item
    Datum
    date
    C0011008 (UMLS CUI [1])
    Signature
    Item
    Stempel und Unterschrift des Leistungserbringers
    text
    C1519316 (UMLS CUI [1])
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