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25578

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Muster 7 - Überweisung vor Aufnahme einer Psychotherapie zur Abklärung somatischer Ursachen (Freigabe: 01.09.2014) - 10.2014, Formulare für die vertragsärztliche Versorgung Freigabe durch Dezernat 4 - Ärztliche Leistungen und Versorgungsstruktur Geschäftsbereich Sicherstellung und Versorgungsstruktur Abteilung Sicherstellung Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Quelle: http://www.kbv.de/html/formulare.php Forms for contract medical care Released by Department 4 - Medical treatment and structure of supply, division ensurance and structure of supply, department ensurance Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Source: http://www.kbv.de/html/formulare.php

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KBV Referral to investigate somatic causes before starting psychotherapy Template 7

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KBV Referral to investigate somatic causes before starting psychotherapy Template 7

1 Formulieren  
Briefkopf
Beschrijving

Briefkopf

Krankenkasse bzw. Kostenträger
Beschrijving

Health Insurance name

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0021682
Name, Vorname des Versicherten
Beschrijving

Patient Name

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1299487
Adresse des Versicherten
Beschrijving

Patient address

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0421449
geb. am
Beschrijving

Patient Birth Date

Datatype

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0421451
Kostenträgerkennung
Beschrijving

Insurance Company ID

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1547687
Versicherten-Nr.
Beschrijving

Insurance number

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1549712
Status
Beschrijving

Status

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0449438
Betriebsstätten-Nr.
Beschrijving

Facility ID

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1549700
Arzt-Nr.
Beschrijving

Physician ID

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1548646
Datum
Beschrijving

Date

Datatype

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0011008
Medizinische Informationen
Beschrijving

Medizinische Informationen

Diagnosen/ Indikation zur Psychotherapie
Beschrijving

Diagnosis or indication for psychotherapy

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0011900
UMLS CUI [2]
C2315323
Informationen für den Arzt
Beschrijving

Further information to the physician

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C2598106
Ausstellungsdatum
Beschrijving

Date of completion

Datatype

date

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0011008
UMLS CUI [1,2]
C0850287
Stempel /Unterschrift des Therapeuten
Beschrijving

Stamp and Signature

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1519316
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1 Formulieren
Name
Type
Description | Question | Decode (Coded Value)
Datatype
Alias
Item Group
Briefkopf
Health Insurance name
Item
Krankenkasse bzw. Kostenträger
text
C0021682 (UMLS CUI [1])
Patient Name
Item
Name, Vorname des Versicherten
text
C1299487 (UMLS CUI [1])
Patient address
Item
Adresse des Versicherten
text
C0421449 (UMLS CUI [1])
Patient Birth Date
Item
geb. am
date
C0421451 (UMLS CUI [1])
Insurance Company ID
Item
Kostenträgerkennung
integer
C1547687 (UMLS CUI [1])
Insurance number
Item
Versicherten-Nr.
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Status
Item
Status
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C0449438 (UMLS CUI [1])
Facility ID
Item
Betriebsstätten-Nr.
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C1549700 (UMLS CUI [1])
Physician ID
Item
Arzt-Nr.
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C1548646 (UMLS CUI [1])
Date
Item
Datum
date
C0011008 (UMLS CUI [1])
Item Group
Medizinische Informationen
Diagnosis or indication for psychotherapy
Item
Diagnosen/ Indikation zur Psychotherapie
text
C0011900 (UMLS CUI [1])
C2315323 (UMLS CUI [2])
Further information to the physician
Item
Informationen für den Arzt
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C2598106 (UMLS CUI [1])
Date of completion
Item
Ausstellungsdatum
date
C0011008 (UMLS CUI [1,1])
C0850287 (UMLS CUI [1,2])
Stamp and Signature
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Stempel /Unterschrift des Therapeuten
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C1519316 (UMLS CUI [1])
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