ID

25557

Beskrivning

Muster 3 - Zeugnis über den mutmaßlichen Tag der Entbindung (Freigabe: 01.09.2014) - 10.2014, Formulare für die vertragsärztliche Versorgung Freigabe durch Dezernat 4 - Ärztliche Leistungen und Versorgungsstruktur Geschäftsbereich Sicherstellung und Versorgungsstruktur Abteilung Sicherstellung Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Quelle: http://www.kbv.de/html/formulare.php Forms for contract medical care Released by Department 4 - Medical treatment and structure of supply, division ensurance and structure of supply, department ensurance Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Source: http://www.kbv.de/html/formulare.php

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www.kbv.de

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  1. 2016-09-05 2016-09-05 -
  2. 2017-08-10 2017-08-10 -
  3. 2017-08-10 2017-08-10 -
  4. 2017-09-05 2017-09-05 -
  5. 2017-09-05 2017-09-05 -
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5 september 2017

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KBV Certificate estimated delivery day Template 3a

2 Formulär  
Briefkopf
Beskrivning

Briefkopf

Krankenkasse bzw. Kostenträger
Beskrivning

Health Insurance name

Datatyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0021682
Name, Vorname des Versicherten
Beskrivning

Patient Name

Datatyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1299487
Adresse des Versicherten
Beskrivning

Patient address

Datatyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0421449
geb. am
Beskrivning

Patient Birth Date

Datatyp

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0421451
Kostenträgerkennung
Beskrivning

Insurance Company ID

Datatyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1547687
Versicherten-Nr.
Beskrivning

Insurance number

Datatyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1549712
Status
Beskrivning

Status

Datatyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0449438
Betriebsstätten-Nr.
Beskrivning

Facility ID

Datatyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1549700
Arzt-Nr.
Beskrivning

Physician ID

Datatyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1548646
Datum
Beskrivning

Date

Datatyp

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0011008
Zeugnis über den mutmaßlichen Tag der Entbindung
Beskrivning

Zeugnis über den mutmaßlichen Tag der Entbindung

Zum Nachweis gegenüber der Krankenkasse (Beantragung von Mutterschaftsgeld) bescheinige ich, dass die oben bezeichnete Versicherte vorraussichtlich entbinden wird am:
Beskrivning

Estimated date of delivery

Datatyp

date

Alias
UMLS CUI [1]
C1287845
Die Bescheinigung erteile ich auf Grund der von mir vorgenommenen Untersuchung am
Beskrivning

Date of exam

Datatyp

date

Alias
UMLS CUI [1]
C2826643
Besondere Feststellungen
Beskrivning

Special findings

Datatyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0582103
Brieffuß
Beskrivning

Brieffuß

Vertragsarztstempel / Unterschrift des Arztes
Beskrivning

Physician Stamp and signature

Datatyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1519316
Kontoverbindung der Versicherten
Beskrivning

Kontoverbindung der Versicherten

Name, Vorname des Versicherten
Beskrivning

Patient Name

Datatyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1299487
Geburtsdatum
Beskrivning

Birth Date

Datatyp

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0421451
Postleitzahl
Beskrivning

Zip code

Datatyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0421454
Wohnort
Beskrivning

City of residence

Datatyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C2316883
Straße und Hausnummer
Beskrivning

Street address

Datatyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1301826
Kontoinhaber
Beskrivning

Account owner

Datatyp

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C2981730
UMLS CUI [1,2]
C1704784
IBAN
Beskrivning

IBAN

Datatyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1549682
Bankname
Beskrivning

Bank name

Datatyp

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C4042872
UMLS CUI [1,2]
C0027365
BIC
Beskrivning

BIC

Datatyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1549682
Angaben zum Beschäftigungsverhältnis
Beskrivning

Angaben zum Beschäftigungsverhältnis

Derzeitige Tätigkeit
Beskrivning

Current occupation

Datatyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0421456
Falls angestellt:Firma, Anschrift des Arbeitgebers
Beskrivning

Employer address

Datatyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C4067731
Arbeitsvertrag gekündigt/befristet zum
Beskrivning

Termination of employment

Datatyp

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0014007
Datum
Beskrivning

Date

Datatyp

date

Måttenheter
  • TTMMJJ
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0807937
UMLS CUI [1,2]
C0030705
TTMMJJ
Unterschrift der Versicherten
Beskrivning

Erklärung: Änderungen meiner Angaben teile ich der Krankenkasse umgehend mit. Sofern sich der mutmaßliche Entbindungstermin verschiebt, informiere ich meine Krankenkasse und meinen Arbeitgeber bzw. die Agentur für Arbeit.

Datatyp

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1519316
UMLS CUI [1,2]
C0030705
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KBV Certificate estimated delivery day Template 3a

2 Formulär
Name
Typ
Description | Question | Decode (Coded Value)
Datatyp
Alias
Item Group
Briefkopf
Health Insurance name
Item
Krankenkasse bzw. Kostenträger
text
C0021682 (UMLS CUI [1])
Patient Name
Item
Name, Vorname des Versicherten
text
C1299487 (UMLS CUI [1])
Patient address
Item
Adresse des Versicherten
text
C0421449 (UMLS CUI [1])
Patient Birth Date
Item
geb. am
date
C0421451 (UMLS CUI [1])
Insurance Company ID
Item
Kostenträgerkennung
integer
C1547687 (UMLS CUI [1])
Insurance number
Item
Versicherten-Nr.
integer
C1549712 (UMLS CUI [1])
Status
Item
Status
integer
C0449438 (UMLS CUI [1])
Facility ID
Item
Betriebsstätten-Nr.
integer
C1549700 (UMLS CUI [1])
Physician ID
Item
Arzt-Nr.
integer
C1548646 (UMLS CUI [1])
Date
Item
Datum
date
C0011008 (UMLS CUI [1])
Item Group
Zeugnis über den mutmaßlichen Tag der Entbindung
Estimated date of delivery
Item
Zum Nachweis gegenüber der Krankenkasse (Beantragung von Mutterschaftsgeld) bescheinige ich, dass die oben bezeichnete Versicherte vorraussichtlich entbinden wird am:
date
C1287845 (UMLS CUI [1])
Date of exam
Item
Die Bescheinigung erteile ich auf Grund der von mir vorgenommenen Untersuchung am
date
C2826643 (UMLS CUI [1])
Special findings
Item
Besondere Feststellungen
text
C0582103 (UMLS CUI [1])
Item Group
Brieffuß
Physician Stamp and signature
Item
Vertragsarztstempel / Unterschrift des Arztes
text
C1519316 (UMLS CUI [1])
Item Group
Kontoverbindung der Versicherten
Patient Name
Item
Name, Vorname des Versicherten
text
C1299487 (UMLS CUI [1])
Birth Date
Item
Geburtsdatum
date
C0421451 (UMLS CUI [1])
Zip code
Item
Postleitzahl
integer
C0421454 (UMLS CUI [1])
City of residence
Item
Wohnort
text
C2316883 (UMLS CUI [1])
Street address
Item
Straße und Hausnummer
text
C1301826 (UMLS CUI [1])
Account owner
Item
Kontoinhaber
text
C2981730 (UMLS CUI [1,1])
C1704784 (UMLS CUI [1,2])
IBAN
Item
IBAN
text
C1549682 (UMLS CUI [1])
Bank name
Item
Bankname
text
C4042872 (UMLS CUI [1,1])
C0027365 (UMLS CUI [1,2])
BIC
Item
BIC
text
C1549682 (UMLS CUI [1])
Item Group
Angaben zum Beschäftigungsverhältnis
Item
Derzeitige Tätigkeit
integer
C0421456 (UMLS CUI [1])
Current occupation
Code List
Derzeitige Tätigkeit
CL Item
Angestellt (1)
CL Item
Selbständig (2)
CL Item
Arbeitslos (3)
CL Item
Künstlerin/Publizistin (4)
Employer address
Item
Falls angestellt:Firma, Anschrift des Arbeitgebers
text
C4067731 (UMLS CUI [1])
Termination of employment
Item
Arbeitsvertrag gekündigt/befristet zum
date
C0014007 (UMLS CUI [1])
Date
Item
Datum
date
C0807937 (UMLS CUI [1,1])
C0030705 (UMLS CUI [1,2])
Signature
Item
Unterschrift der Versicherten
text
C1519316 (UMLS CUI [1,1])
C0030705 (UMLS CUI [1,2])
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