ID

25538

Description

Muster 1 - Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung (Freigabe: 21.05.2015) - 1.2016, Formulare für die vertragsärztliche Versorgung Freigabe durch Dezernat 4 - Ärztliche Leistungen und Versorgungsstruktur Geschäftsbereich Sicherstellung und Versorgungsstruktur Abteilung Sicherstellung Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Quelle: http://www.kbv.de/html/formulare.php Forms for contract medical care Released by Department 4 - Medical treatment and structure of supply, division ensurance and structure of supply, department ensurance Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Source: http://www.kbv.de/html/formulare.php

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KBV Certificate of work disability Template 1

German

KBV Certificate of work disability Template 1a

4 forms  
Briefkopf
Description

Briefkopf

Krankenkasse bzw. Kostenträger
Description

Health Insurance name

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0021682
Name, Vorname des Versicherten
Description

Patient Name

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1299487
Adresse des Versicherten
Description

Patient address

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0421449
geb. am
Description

Patient Birth Date

Data type

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0421451
Kostenträgerkennung
Description

Insurance Company ID

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1547687
Versicherten-Nr.
Description

Insurance number

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1549712
Status
Description

Status

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0449438
Betriebsstätten-Nr.
Description

Facility ID

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1549700
Arzt-Nr.
Description

Physician ID

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1548646
Datum
Description

Date

Data type

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0011008
Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung
Description

Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung

Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung
Description

Erst/ Folgebescheinigung Die Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung muss erkennen lassen, ob es sich um eine Erst- oder Folgebescheinigung handelt. Das Kästchen „Erstbescheinigung“ ist von dem Vertragsarzt/der Vertragsärztin anzukreuzen, der die Arbeitsunfähigkeit erstmalig festgestellt hat, ansonsten ist das Kästchen „Folgebescheinigung“ (auch bei Mit-/Weiterbehandlung) anzukreuzen. Tritt eine neue Erkrankung auf und hat zwischenzeitlich, wenn auch nur kurzfristig, Arbeitsfähigkeit bestanden, ist „Erstbescheinigung“ anzukreuzen; dies gilt auch dann, wenn eine neue Arbeitsunfähigkeit am Tag nach dem Ende der vorherigen Arbeitsunfähigkeit beginnt.

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0242807
UMLS CUI [1,2]
C0260844
Arbeitsunfall, Arbeitsunfallfolgen, Berufskrankheit
Description

Bei Vorliegen eines Arbeitsunfalls oder einer Berufskrankheit ist „Arbeitsunfall/-folgen, Berufskrankheit“ anzukreuzen.

Data type

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0277721
UMLS CUI [2,1]
C0745339
UMLS CUI [2,2]
C0243088
UMLS CUI [3]
C0028797
dem Durchgangsarzt zugewiesen
Description

Liegt kein Ausnahmesachverhalt vor, welcher den Vertragsarzt/die Vertragsärztin gemäß § 26 des Vertrages der Ärzte mit den Unfallversicherungsträgern (§ 34 Abs. 3 SGB VII) von der Vorstellungspflicht beim Durchgangsarzt befreit, ist zusätzlich “dem Durchgangsarzt zugewiesen“ anzukreuzen. Eine Vorstellung bei einem Durchgangsarzt ist z.B. nicht erforderlich, wenn die Unfallverletzung über den Unfalltag hinaus nicht zur Arbeitsunfähigkeit führt oder die notwendige ärztliche Behandlung voraussichtlich nicht über eine Woche andauert oder keine Heil-und Hilfsmittel zu verord-nen sind oder es sich nicht um eine Wiedererkrankung aufgrund von Unfallfolgen handelt. Bei einer isolierten Augen-, oder HNO-Verletzung überweist der Vertragsarzt/die Vertragsärztin unmittelbar an einen Facharzt/eine Fachärztin. Bei besonderen Verletzungen wie schweren, komplizierten Arm- oder Beinbrüchen erfolgt eine Überweisung an ein Krankenhaus, das am Verletzungs-bzw. Schwerstverletzungsartenverfahren der Unfallversicherung beteiligt ist. Diese Verletzungen sind in dem Vertragsartenverzeichnis aufgelistet (Anlage zum Vertrag Ärzte/Unfallversicherungsträger). Andere Verletzungen, die stationärer Versorgung bedürfen, können in Krankenhäusern mit Durchgangsärzten behandelt werden.

Data type

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0586803
UMLS CUI [1,2]
C0034927
arbeitsunfähig seit
Description

In der Zeile „arbeitsunfähig seit“ ist einzutragen, von welchem Tag an bei dem/der Versicherten nach dem von der Vertragsärztin/vom Vertragsarzt erhobenen Befund Arbeitsunfähigkeit besteht. Dabei soll Arbeitsunfähigkeit für eine vor der ersten Inanspruchnahme der Vertragsärztin/ des Vertragsarztes liegende Zeit grundsätzlich nichtbescheinigt werden. Eine Rückdatierung des Beginns der Arbeitsunfähigkeit auf einen vor dem Behandlungsbeginn liegenden Tag ist nur ausnahmsweise und nur nach gewissenhafter Prüfung und in der Regel nur bis zu drei Tagen zulässig. Bei erstmaliger Ausstellung der Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung (Erstbescheinigung) ist in jedem Falle sowohl die Zeile „arbeitsunfähig seit“ als auch die Zeile „festgestellt am“ auszufüllen, und zwar auch dann, wenn die Daten übereinstimmen. Handelt es sich um eine Folgebescheinigung, kann die Eintragung des Datums in der Zeile „arbeitsunfähig seit“ unterbleiben.

Data type

date

Measurement units
  • TTMMJJ
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0242807
UMLS CUI [1,2]
C0808070
TTMMJJ
voraussichtlich arbeitsunfähig bis einschließlich oder letzter Tag der Arbeitsunfähigkeit
Description

In das Kästchen „Voraussichtlich arbeitsunfähig bis einschließlich oder letzter Tag der Arbeitsunfähigkeit“ ist das Datum einzusetzen, bis zu welchem auf Grund des erhobenen ärztlichen Befundes voraussichtlich Arbeitsunfähigkeit bestehen wird. Die Prognose der Dauer der Arbeitsunfähigkeit soll nicht für einen mehr als zwei Wochen im Voraus liegenden Zeitraum bescheinigt werden. Ist es auf Grund der Erkrankung oder eines besonderen Krankheitsverlaufs sachgerecht, kann die Arbeitsunfähigkeit bis zur Dauer von einem Monat bescheinigt werden.Besteht an arbeitsfreien Tagen Arbeitsunfähigkeit z. B. an Samstagen, Sonntagen, Feiertagen, Urlaubstagen oder an arbeitsfreien Tagen aufgrund einer flexiblen Ar-beitszeitregelung (sog. „Brückentage“), ist sie auch für diese Tage zu bescheinigen.Liegt ein potentieller Krankengeldfall vor und der Vertragsarzt/die Vertragsärztin kann bereits bei der Feststellung der Arbeitsunfähigkeit einschätzen, dass die Arbeitsunfä-higkeit tatsächlich an dem im Feld „voraussichtlich arbeitsunfähig bis einschließlich bzw. letzter Tag der Arbeitsunfähigkeit“ angegebenen Datum endet, enden wird bzw. geendet hat, ist zusätzlich zur Angabe des letzten Tages der Arbeitsunfähigkeit das Kästchen „Endbescheinigung“ anzukreuzen. Auf diese Angabe ist besondere Sorgfalt zu verwenden, weil das bescheinigte Datum für die Entgeltfortzahlung des Arbeitgebers, die Leistungsfortzahlung der Agentur für Arbeit und die Krankengeldzahlung wichtig ist. Die Angaben sind ausschließlich sechsstellig im Format TTMMJJ (z. B. 010215) anzugeben.

Data type

date

Measurement units
  • TTMMJJ
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0806020
UMLS CUI [1,2]
C1517001
UMLS CUI [1,3]
C0242807
TTMMJJ
festgestellt am
Description

Die Feststellung der Arbeitsunfähigkeit darf weder vor- noch rückdatiert werden; es ist vielmehr der Tag einzusetzen, an dem die Arbeitsunfähigkeit tatsächlich jeweils für den in der aktuellen Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung angegebenen Arbeitsunfähigkeitszeitraum ärztlich festgestellt wurde. Das Feststelldatum ist wichtig für einen lückenlosen Nachweis des Fortbestehens einer Arbeitsunfähigkeit. Hierfür muss die weitere Arbeitsunfähigkeit spätestens an dem auf das bisher attestierte voraussichtliche Ende der Arbeitsunfähigkeit folgenden Werktag erneut ärztlich festgestellt werden. Samstage gelten nicht als Werktage im vorgenannten Sinne. Eine verspätete Feststellung der Arbeitsunfähigkeit führt zu einem lückenhaften Nachweis der Arbeitsunfähigkeit; hierdurch droht Krankengeldverlust für den Versicherten.

Data type

date

Measurement units
  • TTMMJJ
Alias
UMLS CUI [1]
C2316983
TTMMJJ
Brieffuß
Description

Brieffuß

Vertragsarztstempel / Unterschrift des Arztes
Description

Physician Stamp and signature

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1519316
AU-begründende Diagnose(n) (ICD-10)
Description

AU-begründende Diagnose(n) (ICD-10)

ICD-10 Code
Description

Bei der Ausfüllung der Felder „AU-begründende Diagnose(n)“ sind alle die aktuelle Arbeitsunfähigkeit begründenden Diagnosen im Format ICD 10 anzugeben. Eine zusätzliche Angabe als Klartext/Freitext ist nur zulässig, wenn die Angabe weiterge-hender Hinweise außerhalb der ICD-10-Kodierung notwendig ist.

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C2598420
ICD-10 Code
Description

Bei der Ausfüllung der Felder „AU-begründende Diagnose(n)“ sind alle die aktuelle Arbeitsunfähigkeit begründenden Diagnosen im Format ICD 10 anzugeben. Eine zusätzliche Angabe als Klartext/Freitext ist nur zulässig, wenn die Angabe weiterge-hender Hinweise außerhalb der ICD-10-Kodierung notwendig ist.

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C2598420
ICD-10 Code
Description

Bei der Ausfüllung der Felder „AU-begründende Diagnose(n)“ sind alle die aktuelle Arbeitsunfähigkeit begründenden Diagnosen im Format ICD 10 anzugeben. Eine zusätzliche Angabe als Klartext/Freitext ist nur zulässig, wenn die Angabe weiterge-hender Hinweise außerhalb der ICD-10-Kodierung notwendig ist.

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C2598420
ICD-10 Code
Description

Bei der Ausfüllung der Felder „AU-begründende Diagnose(n)“ sind alle die aktuelle Arbeitsunfähigkeit begründenden Diagnosen im Format ICD 10 anzugeben. Eine zusätzliche Angabe als Klartext/Freitext ist nur zulässig, wenn die Angabe weiterge-hender Hinweise außerhalb der ICD-10-Kodierung notwendig ist.

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C2598420
ICD-10 Code
Description

Bei der Ausfüllung der Felder „AU-begründende Diagnose(n)“ sind alle die aktuelle Arbeitsunfähigkeit begründenden Diagnosen im Format ICD 10 anzugeben. Eine zusätzliche Angabe als Klartext/Freitext ist nur zulässig, wenn die Angabe weiterge-hender Hinweise außerhalb der ICD-10-Kodierung notwendig ist.

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C2598420
ICD-10 Code
Description

Bei der Ausfüllung der Felder „AU-begründende Diagnose(n)“ sind alle die aktuelle Arbeitsunfähigkeit begründenden Diagnosen im Format ICD 10 anzugeben. Eine zusätzliche Angabe als Klartext/Freitext ist nur zulässig, wenn die Angabe weiterge-hender Hinweise außerhalb der ICD-10-Kodierung notwendig ist.

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C2598420
Diagnose: Freitext
Description

Bei der Ausfüllung der Felder „AU-begründende Diagnose(n)“ sind alle die aktuelle Arbeitsunfähigkeit begründenden Diagnosen im Format ICD 10 anzugeben. Eine zusätzliche Angabe als Klartext/Freitext ist nur zulässig, wenn die Angabe weiterge-hender Hinweise außerhalb der ICD-10-Kodierung notwendig ist.

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0011900
sonstiger Unfall, Unfallfolgen
Description

Bei Vorliegen eines Unfalls oder Unfallfolgen ist dies entsprechend anzukreuzen. Handelt es sich um einen Arbeitsunfall bzw. Folgen eines Arbeitsunfalls ist stattdessen „Arbeitsunfall/-folgen, Berufskrankheit“ anzukreuzen.

Data type

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0029484
UMLS CUI [2,1]
C0243088
UMLS CUI [2,2]
C0000924
Versorgungsleiden (z.B. BVG)
Description

Bei Vorliegen eines Versorgungsleidens ist dies entsprechend anzukreuzen. Unter Versorgungsleiden werden alle Krankheiten oder gesundheitlichen Beeinträchtigungen verstanden, die wegen einer öffentlich angeordneten beziehungsweise angeregten Maßnahme oder als Folge einer Straftat entstanden sind und vom Versorgungamt anerkannt worden. Hierunter sind z.B. folgende Ansprüche zu subsumieren: Bundesversorgungsgesetz (Kriegsschäden) Opferentschädigungsgesetz (z.B. Opfer von Gewalttaten) Infektionsschutzgesetz (z.B. Impfschäden, anderweitige Gesundheitsschäden durch Prophylaxe) Soldatenversorgungsgesetz

Data type

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C3846158
Es wird die Einleitung folgender besonderer Maßnahmen für erforderlich gehalten
Description

Sofern der Vertragsarzt/die Vertragsärztin die Notwendigkeit zur Einleitung von Leistungen zur medizinischen Rehabilitation, stufenweisen Wiedereingliederung oder sonstiger Maßnahmen (z.B. Leistungen zur Teilhabe oder betriebliches Eingliede-rungsmanagement) für erforderlich hält, sollte dies möglichst gleichzeitig zusammen mit dem Versicherten auf dem dafür vorgesehenen Antrag/Verordnungsmuster ein-geleitet werden und der Antrag unter „Sonstige“ angegeben werden. Ist eine direkte Einleitung nicht möglich, ist die Empfehlung hier anzugeben.

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1719237
Es wird die Einleitung besonderer Maßnahmen für erforderlich gehalten: Sonstige
Description

Sofern der Vertragsarzt/die Vertragsärztin die Notwendigkeit zur Einleitung von Leistungen zur medizinischen Rehabilitation, stufenweisen Wiedereingliederung oder sonstiger Maßnahmen (z.B. Leistungen zur Teilhabe oder betriebliches Eingliede-rungsmanagement) für erforderlich hält, sollte dies möglichst gleichzeitig zusammen mit dem Versicherten auf dem dafür vorgesehenen Antrag/Verordnungsmuster ein-geleitet werden und der Antrag unter „Sonstige“ angegeben werden. Ist eine direkte Einleitung nicht möglich, ist die Empfehlung hier anzugeben.

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1719237
Im Krankengeldfall
Description

Sobald die durchgängige Dauer der Arbeitsunfähigkeit mehr als 6 Wochen beträgt oder der Vertragsarzt/die Vertragsärztin über das Vorliegen eines sonstigen Kran-kengeldfalles (z.B. wegen anrechenbaren Vorerkrankungen oder Arbeitsunfähigkeit während der ersten vier Wochen des Arbeitsverhältnisses) Kenntnis erlangt, ist in je-der dieser Arbeitsunfähigkeit folgenden Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung das Käst-chen „ab 7. AU-Woche oder sonstiger Krankengeldfall“ anzukreuzen. Bei der Angabe handelt es sich um einen Hinweis des Vertragsarztes/der Vertragsärztin für die Kran-kenkasse, dass die aktuelle Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung in einem potentiellen Krankengeldfall ausgestellt wurde; der Arzt/die Ärztin beurteilt durch die Angabe nicht, ob tatsächlich ein Anspruch auf Krankengeld für den Versicherten gegeben ist. Liegt ein Krankengeldfall vor und der Vertragsarzt/die Vertragsärztin kann bei der Feststellung der Arbeitsunfähigkeit bereits einschätzen, dass die Arbeitsunfähigkeit tatsächlich an dem im Feld „voraussichtlich arbeitsunfähig bis einschließlich bzw. letzter Tag der Arbeitsunfähigkeit“ angegebenen Datum endet, enden wird bzw. geendet hat, ist das Kästchen „Endbescheinigung“ anzukreuzen.“

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0438920
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Similar models

KBV Certificate of work disability Template 1a

4 forms
Name
Type
Description | Question | Decode (Coded Value)
Data type
Alias
Item Group
Briefkopf
Health Insurance name
Item
Krankenkasse bzw. Kostenträger
text
C0021682 (UMLS CUI [1])
Patient Name
Item
Name, Vorname des Versicherten
text
C1299487 (UMLS CUI [1])
Patient address
Item
Adresse des Versicherten
text
C0421449 (UMLS CUI [1])
Patient Birth Date
Item
geb. am
date
C0421451 (UMLS CUI [1])
Insurance Company ID
Item
Kostenträgerkennung
integer
C1547687 (UMLS CUI [1])
Insurance number
Item
Versicherten-Nr.
integer
C1549712 (UMLS CUI [1])
Status
Item
Status
integer
C0449438 (UMLS CUI [1])
Facility ID
Item
Betriebsstätten-Nr.
integer
C1549700 (UMLS CUI [1])
Physician ID
Item
Arzt-Nr.
integer
C1548646 (UMLS CUI [1])
Date
Item
Datum
date
C0011008 (UMLS CUI [1])
Item Group
Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung
Item
Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung
text
C0242807 (UMLS CUI [1,1])
C0260844 (UMLS CUI [1,2])
Sick leave certificate
Code List
Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung
CL Item
Erstbescheinigung (Erstbescheinigung)
CL Item
Folgebescheinigung (Folgebescheinigung)
Working accident, sequelae of working accident,occupational disease
Item
Arbeitsunfall, Arbeitsunfallfolgen, Berufskrankheit
boolean
C0277721 (UMLS CUI [1])
C0745339 (UMLS CUI [2,1])
C0243088 (UMLS CUI [2,2])
C0028797 (UMLS CUI [3])
Referred to accident and emergency doctor
Item
dem Durchgangsarzt zugewiesen
boolean
C0586803 (UMLS CUI [1,1])
C0034927 (UMLS CUI [1,2])
Start date of sick leave
Item
arbeitsunfähig seit
date
C0242807 (UMLS CUI [1,1])
C0808070 (UMLS CUI [1,2])
Expected end date of sick leave
Item
voraussichtlich arbeitsunfähig bis einschließlich oder letzter Tag der Arbeitsunfähigkeit
date
C0806020 (UMLS CUI [1,1])
C1517001 (UMLS CUI [1,2])
C0242807 (UMLS CUI [1,3])
Date of diagnosis
Item
festgestellt am
date
C2316983 (UMLS CUI [1])
Item Group
Brieffuß
Physician Stamp and signature
Item
Vertragsarztstempel / Unterschrift des Arztes
text
C1519316 (UMLS CUI [1])
Item Group
AU-begründende Diagnose(n) (ICD-10)
ICD-10
Item
ICD-10 Code
text
C2598420 (UMLS CUI [1])
ICD-10
Item
ICD-10 Code
text
C2598420 (UMLS CUI [1])
ICD-10
Item
ICD-10 Code
text
C2598420 (UMLS CUI [1])
ICD-10
Item
ICD-10 Code
text
C2598420 (UMLS CUI [1])
ICD-10
Item
ICD-10 Code
text
C2598420 (UMLS CUI [1])
ICD-10
Item
ICD-10 Code
text
C2598420 (UMLS CUI [1])
Diagnosis
Item
Diagnose: Freitext
text
C0011900 (UMLS CUI [1])
Other accident, sequelae of accident
Item
sonstiger Unfall, Unfallfolgen
boolean
C0029484 (UMLS CUI [1])
C0243088 (UMLS CUI [2,1])
C0000924 (UMLS CUI [2,2])
Service-related injury
Item
Versorgungsleiden (z.B. BVG)
boolean
C3846158 (UMLS CUI [1])
Item
Es wird die Einleitung folgender besonderer Maßnahmen für erforderlich gehalten
text
C1719237 (UMLS CUI [1])
Special treatments and procedures
Code List
Es wird die Einleitung folgender besonderer Maßnahmen für erforderlich gehalten
CL Item
Leistungen zur medizinischen Rehabilitation (Leistungen zur medizinischen Rehabilitation)
CL Item
Stufenweise Wiedereingliederung (Stufenweise Wiedereingliederung)
CL Item
Sonstige (Sonstige)
Special treatments and procedures
Item
Es wird die Einleitung besonderer Maßnahmen für erforderlich gehalten: Sonstige
text
C1719237 (UMLS CUI [1])
Item
Im Krankengeldfall
text
C0438920 (UMLS CUI [1])
Sickness benefit
Code List
Im Krankengeldfall
CL Item
ab 7.AU Woche oder sonstiger Krankengeldfall (ab 7.AU Woche oder sonstiger Krankengeldfall)
CL Item
Endbescheinigung (Endbescheinigung)
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