ID
2456
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S0201 Observation Arm Assessment Form Source Form: NCI FormBuilder: https://formbuilder.nci.nih.gov/FormBuilder/formDetailsAction.do?method=getFormDetails&formIdSeq=A93268F8-DF07-6139-E034-0003BA12F5E7
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- 19/09/2012 19/09/2012 -
- 09/01/2015 09/01/2015 - Martin Dugas
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19 septembre 2012
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Creative Commons BY-NC 3.0 Legacy
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Melanoma (Skin) null Toxicity - S0201 Observation Arm Assessment Form - 2055704v3.0
Instructions: Complete at the end of weeks 12, 27, 54, 81. All dates are MONTH, DAY, YEAR. Explain any blank fields or blank dates in a Comments section. Place an X in appropriate boxes. Circle AMENDED items
Description
Disease Status
Description
DeathDate/LastContactDate
Type de données
date
Description
Patient'sVitalStatus
Type de données
text
Description
IntervalReportFromDate
Type de données
date
Description
IntervalReportToDate
Type de données
date
Description
Adverse Events
Description
Weretoxicitiesassessedforthisreportinginterval?
Type de données
text
Description
SymptomAssessmentDate
Type de données
date
Description
Unnamed3
Type de données
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Description
CTCCode
Type de données
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Description
CTCAdverseEventTerm
Type de données
text
Description
CTCAdverseEventGrade
Type de données
text
Description
CTCAdverseEventTerm,Other
Type de données
text
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Ccrr Module For S0201 Observation Arm Assessment Form
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Instructions: Complete at the end of weeks 12, 27, 54, 81. All dates are MONTH, DAY, YEAR. Explain any blank fields or blank dates in a Comments section. Place an X in appropriate boxes. Circle AMENDED items
C1547383 (UMLS 2011AA ValueDomain)
C16960 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C0030705 (UMLS 2011AA ObjectClass)
C25536 (NCI Thesaurus Property)
C1555582 (UMLS 2011AA Property)
C0600091 (UMLS 2011AA Property)
C25741 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C0031831 (UMLS 2011AA ObjectClass)
C25705 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C1522326 (UMLS 2011AA ObjectClass)
C1298908 (UMLS 2011AA)
C1705108 (UMLS 2011AA)