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24234
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Terms of use: You may not use this document or the information contained herein to a regulatory authority in connection with an application for a marketing authorization or any other regulatory submission without the express written consent of Roche Study #: FVF4170g Drug: Ranibizumab Study Title: A Phase III, Double-Masked, Multicenter, Randomized, Sham-Controlled Study Of The Efficacy And Safety Of Ranibizumab Injection In Subjects With Clinically Significant Macular Edema With Center Involvement Secondary To Diabetes Mellitus
Mots-clés
Versions (2)
- 08/06/2017 08/06/2017 -
- 27/07/2017 27/07/2017 -
Téléchargé le
27 juillet 2017
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Licence
Creative Commons BY-NC 3.0
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VISUAL FUNCTIONING QUESTIONNAIRE - 25 (DAY 0) CRFs Roche FVF4170G Macular Edema NCT-Nummer: NCT00473382
VISUAL FUNCTIONING QUESTIONNAIRE - 25 (DAY 0) CRFs Roche FVF4170G Macular Edema NCT-Nummer: NCT00473382
Similar models
VISUAL FUNCTIONING QUESTIONNAIRE - 25 (DAY 0) CRFs Roche FVF4170G Macular Edema NCT-Nummer: NCT00473382
Name
Type
Description | Question | Decode (Coded Value)
Type de données
Alias
PT
Item
Subject Number
integer
C2348585 (UMLS CUI [1])
PTINIT
Item
Subject Initials:
text
C1997894 (UMLS CUI [1,1])
C2986440 (UMLS CUI [1,2])
C2986440 (UMLS CUI [1,2])
VDT
Item
Report Date:
date
C1302584 (UMLS CUI [1])
ADMINISTRATION_DT [ADDT]
Item
Date Administered:
date
C1302393 (UMLS CUI [1])
Item
1. En general, diría que su salud general es*:
integer
C3174572 (UMLS CUI [1])
CL Item
Excelente (1)
CL Item
Muy Buena (2)
CL Item
Buena (3)
CL Item
Más o menos (4)
CL Item
Mala (5)
Item
2. Actualmente, ¿diría que su vista usando ambos ojos (con anteojos o lentes de contacto, si usted los usa) es excelente, buena, más o menos., !!!!Is. o muy mala o está ,completamente ciego/a?
integer
C3174874 (UMLS CUI [1])
Code List
2. Actualmente, ¿diría que su vista usando ambos ojos (con anteojos o lentes de contacto, si usted los usa) es excelente, buena, más o menos., !!!!Is. o muy mala o está ,completamente ciego/a?
CL Item
Excelente (1)
CL Item
Muy Buena (2)
CL Item
Buena (3)
CL Item
Más o menos (4)
CL Item
Mala (5)
CL Item
Nunca (1)
CL Item
Raramente (2)
CL Item
A veces (3)
CL Item
La mayoría del tiempo (4)
CL Item
Siempre? (5)
Item
4. ¿Cuánto dolor o molestias ha tenido en los ojos o alrededor de ellos (por ejemplo, ardor, comezón o dolor)? Diría que es:
integer
C3174916 (UMLS CUI [1])
Code List
4. ¿Cuánto dolor o molestias ha tenido en los ojos o alrededor de ellos (por ejemplo, ardor, comezón o dolor)? Diría que es:
CL Item
Ninguno Leve (1)
CL Item
Moderado (2)
CL Item
Severo (3)
CL Item
Muy severo? (4)
Item
5. ¿Qué tanta dificultad tiene usted leyendo letra ordinaria en el periódico? Diría que t iene:
integer
C3174916 (UMLS CUI [1])
Code List
5. ¿Qué tanta dificultad tiene usted leyendo letra ordinaria en el periódico? Diría que t iene:
CL Item
Ninguna dificultad (1)
CL Item
Poca dificultad (2)
CL Item
Dificultad moderada (3)
CL Item
Dificultad extrema (4)
CL Item
Dejó de hacerlo a causa de su vista (5)
CL Item
Dejó de hacerlo por otras razones o no estaba Interesado en hacer esto (6)
Item
6. ¿Qué tanta dificultad tiene trabajando o haciendo pasatiempos que requieren que usted vea bien de cerca, tales como cocinar, coser, arreglar cosas en la casa, o usar herramientas manuales? Diría:
integer
C3176685 (UMLS CUI [1])
Code List
6. ¿Qué tanta dificultad tiene trabajando o haciendo pasatiempos que requieren que usted vea bien de cerca, tales como cocinar, coser, arreglar cosas en la casa, o usar herramientas manuales? Diría:
CL Item
Ninguna dificultad (1)
CL Item
Poca dificultad (2)
CL Item
Dificultad moderada (3)
CL Item
Dificultad extrema (4)
CL Item
Dejó de hacerlo a causa de su vista (5)
CL Item
Dejó de hacerlo por otras razones o no estaba Interesado en hacer esto (6)
Item
7. Debido a su vista, ¿qué tanta dificultad tiene para encontrar algo en un estante muy lleno?
integer
C3176687 (UMLS CUI [1])
Code List
7. Debido a su vista, ¿qué tanta dificultad tiene para encontrar algo en un estante muy lleno?
CL Item
Ninguna dificultad (1)
CL Item
Poca dificultad (2)
CL Item
Dificultad moderada (3)
CL Item
Dificultad extrema (4)
CL Item
Dejó de hacerlo a causa de su vista (5)
CL Item
Dejó de hacerlo por otras razones o no estaba Interesado en hacer esto (6)
CL Item
(1)
CL Item
(2)
CL Item
(3)
CL Item
(4)
CL Item
(5)
CL Item
(6)
CL Item
(1)
CL Item
(2)
CL Item
(3)
CL Item
(4)
CL Item
(5)
CL Item
(6)
CL Item
1 - No difficulty at all (1)
CL Item
2 - A little difficulty (2)
CL Item
3 - Moderate difficulty (3)
CL Item
4 - Extreme difficulty (4)
CL Item
5 - Stopped doing this because of your eyesight (5)
CL Item
6 - Stopped doing this for other reasons or not interested in doing this (6)
Item
8. ¿Qué tanta dificultad tiene para leer los letreros de la calle o los nombres de las tiendas?
integer
C3176689 (UMLS CUI [1])
Code List
8. ¿Qué tanta dificultad tiene para leer los letreros de la calle o los nombres de las tiendas?
CL Item
Ninguna dificultad (1)
CL Item
Poca dificultad (2)
CL Item
Dificultad moderada (3)
CL Item
Dificultad extrema (4)
CL Item
Dejó de hacerlo a causa de su vista (5)
CL Item
Dejó de hacerlo por otras razones o no estaba Interesado en hacer esto (6)
Item
9. Debido a su vista, ¿qué tanta dificultad tiene al bajar escalones, escaleras o bordes con poca luz o de noche?
integer
C3176691 (UMLS CUI [1])
Code List
9. Debido a su vista, ¿qué tanta dificultad tiene al bajar escalones, escaleras o bordes con poca luz o de noche?
CL Item
Ninguna dificultad (1)
CL Item
Poca dificultad (2)
CL Item
Dificultad moderada (3)
CL Item
Dificultad extrema (4)
CL Item
Dejó de hacerlo a causa de su vista (5)
CL Item
Dejó de hacerlo por otras razones o no estaba Interesado en hacer esto (6)
Item
10. Debido a su vista, ¿qué tanta dificultad tiene al ver objetos a un lado del camino cuando camina?
integer
C3176693 (UMLS CUI [1])
Code List
10. Debido a su vista, ¿qué tanta dificultad tiene al ver objetos a un lado del camino cuando camina?
CL Item
Ninguna dificultad (1)
CL Item
Poca dificultad (2)
CL Item
Dificultad moderada (3)
CL Item
Dificultad extrema (4)
CL Item
Dejó de hacerlo a causa de su vista (5)
CL Item
Dejó de hacerlo por otras razones o no estaba Interesado en hacer esto (6)
CL Item
(1)
CL Item
(2)
CL Item
(3)
CL Item
(4)
CL Item
(5)
CL Item
(6)
CL Item
(1)
CL Item
(2)
CL Item
(3)
CL Item
(4)
CL Item
(5)
CL Item
(6)
CL Item
(1)
CL Item
(2)
CL Item
(3)
CL Item
(4)
CL Item
(5)
CL Item
(6)
Item
11. Debido a su vista, ¿qué tanta dificultad tiene para ver cómo reacciona la gente a las cosas que usted dice?
integer
C3176695 (UMLS CUI [1])
Code List
11. Debido a su vista, ¿qué tanta dificultad tiene para ver cómo reacciona la gente a las cosas que usted dice?
CL Item
Ninguna dificultad (1)
CL Item
Poca dificultad (2)
CL Item
Dificultad moderada (3)
CL Item
Dificultad extrema (4)
CL Item
Dejó de hacerlo a causa de su vista (5)
CL Item
Dejó de hacerlo por otras razones o no estaba Interesado en hacer esto (6)
Item
12. Debido a su vista, ¿qué tanta dificultad tiene para escoger y combinar su propia ropa?
integer
C3176697 (UMLS CUI [1])
Code List
12. Debido a su vista, ¿qué tanta dificultad tiene para escoger y combinar su propia ropa?
CL Item
Ninguna dificultad (1)
CL Item
Poca dificultad (2)
CL Item
Dificultad moderada (3)
CL Item
Dificultad extrema (4)
CL Item
Dejó de hacerlo a causa de su vista (5)
CL Item
Dejó de hacerlo por otras razones o no estaba Interesado en hacer esto (6)
Item
13. Debido a su vista, ¿qué tanta dificultad tiene para visitar a personas en sus casas. en fiestas o en restaurantes?
integer
C3176699 (UMLS CUI [1])
Code List
13. Debido a su vista, ¿qué tanta dificultad tiene para visitar a personas en sus casas. en fiestas o en restaurantes?
CL Item
Ninguna dificultad (1)
CL Item
Poca dificultad (2)
CL Item
Dificultad moderada (3)
CL Item
Dificultad extrema (4)
CL Item
Dejó de hacerlo a causa de su vista (5)
CL Item
Dejó de hacerlo por otras razones o no estaba Interesado en hacer esto (6)
Item
14. Debido a su vista, ¿qué tanta dificultad tiene para salir a ver películas1 obras de teatro o eventos deportivos?
integer
C3176701 (UMLS CUI [1])
Code List
14. Debido a su vista, ¿qué tanta dificultad tiene para salir a ver películas1 obras de teatro o eventos deportivos?
CL Item
Ninguna dificultad (1)
CL Item
Poca dificultad (2)
CL Item
Dificultad moderada (3)
CL Item
Dificultad extrema (4)
CL Item
Dejó de hacerlo a causa de su vista (5)
CL Item
Dejó de hacerlo por otras razones o no estaba Interesado en hacer esto (6)
Item
15. Ahora, quisiera preguntarle sobre manejar un auto, ¿maneia actualmente por lo menos de vez en cuando?
integer
C3174918 (UMLS CUI [1])
Code List
15. Ahora, quisiera preguntarle sobre manejar un auto, ¿maneia actualmente por lo menos de vez en cuando?
CL Item
Si (Salte a la pregunta 15c) (1)
CL Item
No (2)
Item
15a. SI LA RESPUESTA ES NO, PREGUNTE: ¿Nunca ha manejado un auto o ha dejado de manejar?
integer
C3174287 (UMLS CUI [1])
Code List
15a. SI LA RESPUESTA ES NO, PREGUNTE: ¿Nunca ha manejado un auto o ha dejado de manejar?
CL Item
Nunca manejó (Salte a la Parte 3, Pregunta 17) (1)
CL Item
Dejó de manejar (2)
Item
15b. SI DEJÓ DE MANEJAR: ¿Fue principalmente por su vista, principalmente por otras razones, o debido tanto a su vista como a otras razones?
integer
C3166530 (UMLS CUI [1])
Code List
15b. SI DEJÓ DE MANEJAR: ¿Fue principalmente por su vista, principalmente por otras razones, o debido tanto a su vista como a otras razones?
CL Item
Principalmente por su vista (Salte a la Parte 3, Pregunta 17) (1)
CL Item
Principalmente por otras razones (Salte a la Parte 3, Pregunta 17) (2)
CL Item
Tanto por la vista como por otras razones (Salte a la Parte 3, Pregunta 17) (3)
Item
15c. SI MANEJA ACTUALMENTE: ¿Qué tanta dificultad tiene para manejar durante el día en lugares conocidos? Diría que tiene:
integer
C3174290 (UMLS CUI [1])
Code List
15c. SI MANEJA ACTUALMENTE: ¿Qué tanta dificultad tiene para manejar durante el día en lugares conocidos? Diría que tiene:
CL Item
Ninguna dificultad (1)
CL Item
Poca dificultad (2)
CL Item
Dificultad moderada (3)
CL Item
Dificultad extrema (4)
Item
16. ¿Qué tanta dificultad tiene para manejar de noche? Diría que tiene:
integer
C3174292 (UMLS CUI [1])
CL Item
Ninguna dificultad (1)
CL Item
Poca dificultad (2)
CL Item
Dificultad moderada (3)
CL Item
Dificultad extrema (4)
CL Item
Dejó de hacerlo a causa de su vista (5)
CL Item
Dejó de hacerlo por otras razones o no estaba Interesado en hacer esto (6)
Item
16a. ¿Qué tanta dificultad tiene para manejar en condiciones difíciles. tales como mal tiempo, durante las horas de tráfico, en la autopista carretera o en el tráfico de la ciudad? Diría que tiene:
integer
C3174294 (UMLS CUI [1])
Code List
16a. ¿Qué tanta dificultad tiene para manejar en condiciones difíciles. tales como mal tiempo, durante las horas de tráfico, en la autopista carretera o en el tráfico de la ciudad? Diría que tiene:
CL Item
Ninguna dificultad (1)
CL Item
Poca dificultad (2)
CL Item
Dificultad moderada (3)
CL Item
Dificultad extrema (4)
CL Item
Dejó de hacerlo a causa de su vista (5)
CL Item
Dejó de hacerlo por otras razones o no estaba Interesado en hacer esto (6)
Item
17. ¿Logra menos de lo que quisiera debido a su vista?
integer
C3174296 (UMLS CUI [1])
CL Item
Siempre (1)
CL Item
La mayoría del tiempo (2)
CL Item
A veces (3)
CL Item
Raramente (4)
CL Item
Nunca (5)
Item
18. ¿Está limitado/a en el período de tiempo que usted puede trabajar o hacer otras actividades debido a su vista?
integer
C3174298 (UMLS CUI [1])
Code List
18. ¿Está limitado/a en el período de tiempo que usted puede trabajar o hacer otras actividades debido a su vista?
CL Item
Siempre (1)
CL Item
La mayoría del tiempo (2)
CL Item
A veces (3)
CL Item
Raramente (4)
CL Item
Nunca (5)
Item
19. ¿Qué tanto lo/a limitan de hacer lo que le gustaría su dolor o molestia ~ los ojos o alrededor de ellos (por ejemplo, ardor, comezón o dolor). Diría:
integer
C3174920 (UMLS CUI [1])
Code List
19. ¿Qué tanto lo/a limitan de hacer lo que le gustaría su dolor o molestia ~ los ojos o alrededor de ellos (por ejemplo, ardor, comezón o dolor). Diría:
CL Item
Siempre (1)
CL Item
La mayoría del tiempo (2)
CL Item
A veces (3)
CL Item
Raramente (4)
CL Item
Nunca (5)
Item
20. Me quedo en casa la mayoría del tiempo debido a mi vista.
integer
C3176629 (UMLS CUI [1])
CL Item
Definitivamente cierto (1)
CL Item
Cierto en su mayor parte (2)
CL Item
No está seguro/a (3)
CL Item
Falso en yu mayor parte (4)
CL Item
Definitivamente falso (5)
Item
21.Me siento frustrado/a gran parte del tiempo debido a mi vista
integer
C3176631 (UMLS CUI [1])
CL Item
Definitivamente cierto (1)
CL Item
Cierto en su mayor parte (2)
CL Item
No está seguro/a (3)
CL Item
Falso en yu mayor parte (4)
CL Item
Definitivamente falso (5)
Item
22. Tengo mucho menos control sobre lo que hago, debido a mi vista .
integer
C3176633 (UMLS CUI [1])
CL Item
Definitivamente cierto (1)
CL Item
Cierto en su mayor parte (2)
CL Item
No está seguro/a (3)
CL Item
Falso en yu mayor parte (4)
CL Item
Definitivamente falso (5)
Item
23. Debido a mi vista, tengo que depender demasiado de lo que la gente me dice .
integer
C3176633 (UMLS CUI [1])
Code List
23. Debido a mi vista, tengo que depender demasiado de lo que la gente me dice .
CL Item
Definitivamente cierto (1)
CL Item
Cierto en su mayor parte (2)
CL Item
No está seguro/a (3)
CL Item
Falso en yu mayor parte (4)
CL Item
Definitivamente falso (5)
Item
24. Necesito mucha ayuda de los demás debido a mi vista
integer
C3176637 (UMLS CUI [1])
CL Item
Definitivamente cierto (1)
CL Item
Cierto en su mayor parte (2)
CL Item
No está seguro/a (3)
CL Item
Falso en yu mayor parte (4)
CL Item
Definitivamente falso (5)
Item
25.Me preocupa hacer cosas que puedan avergonzarme a mí o a los demás, debido a mi vista
integer
C3176639 (UMLS CUI [1])
Code List
25.Me preocupa hacer cosas que puedan avergonzarme a mí o a los demás, debido a mi vista
CL Item
Definitivamente cierto (1)
CL Item
Cierto en su mayor parte (2)
CL Item
No está seguro/a (3)
CL Item
Falso en yu mayor parte (4)
CL Item
Definitivamente falso (5)