ID
21020
Beskrivning
Prospective Record Of the Use of Dabigatran in Patients With Acute Stroke or TIA (PRODAST) permission granted by Prof. Dr. Christian Weimar, University Hospital Essen The multi-center, prospective PRODAST study is investigating patients with non-valvular atrial fibrillation (AF) who experienced an ischemic stroke or a transient ischemic attack (TIA) recently (≤ 1 week) both with and without previous oral anticoagulation. This is the (serious) Adverse Events form. https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02507856
Länk
https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02507856
Nyckelord
Versioner (1)
- 2017-04-03 2017-04-03 -
Uppladdad den
3 april 2017
DOI
För en begäran logga in.
Licens
Creative Commons BY 4.0
Modellkommentarer :
Här kan du kommentera modellen. Med hjälp av pratbubblor i Item-grupperna och Item kan du lägga in specifika kommentarer.
Itemgroup-kommentar för :
Item-kommentar för :
Du måste vara inloggad för att kunna ladda ner formulär. Var vänlig logga in eller registrera dig utan kostnad.
Prodast Dabigatran NCT02507856 Serious Adverse Events
Prodast Dabigatran NCT02507856 Serious Adverse Events
- StudyEvent: ODM
Beskrivning
Patient Characteristics
Alias
- UMLS CUI-1
- C0815172
Beskrivning
Patient No.
Datatyp
integer
Alias
- UMLS CUI [1]
- C2348585
Beskrivning
tblAE.SEX
Datatyp
integer
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0079399
Beskrivning
tblAE.BRTHYR
Datatyp
integer
Alias
- UMLS CUI [1]
- C2826771
Beskrivning
tblAE.HEIGHT
Datatyp
text
Måttenheter
- cm
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0005890
Beskrivning
tblAE.WEIGHT
Datatyp
integer
Måttenheter
- kg
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0005910
Beskrivning
Site address
Alias
- UMLS CUI-1
- C0421449
Beskrivning
tblAE.location
Datatyp
text
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0450429
Beskrivning
tblAE.Site_Street
Datatyp
text
Alias
- UMLS CUI [1]
- C1301826
Beskrivning
tblAE.city
Datatyp
text
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0008848
Beskrivning
tblAE.phone
Datatyp
text
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C1550483
- UMLS CUI [1,2]
- C1515258
Beskrivning
tblAE.fax
Datatyp
text
Alias
- UMLS CUI [1]
- C1549619
Beskrivning
Adverse Event
Alias
- UMLS CUI-1
- C0877248
Beskrivning
If not yet done, remember to document patient characteristics: Weight and Height. Sex and Year of Birth.
Datatyp
integer
Alias
- UMLS CUI [1]
- C2826275
Beskrivning
tblAE.AGE
Datatyp
integer
Måttenheter
- years
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0150907
- UMLS CUI [1,2]
- C0877248
Beskrivning
tblAE.reporttype
Datatyp
integer
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0877248
- UMLS CUI [1,2]
- C3641180
Beskrivning
If possible, record diagnosis of the event and mention the symptoms in the "description of the event" below. If there is no diagnosis associated with the symptom, record the symptom as the adverse event.
Datatyp
text
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0877248
- UMLS CUI [1,2]
- C3641180
Beskrivning
tblAE.AESTDAT
Datatyp
date
Alias
- UMLS CUI [1]
- C2697889
Beskrivning
tblAE.AESTTIM
Datatyp
time
Alias
- UMLS CUI [1]
- C1301880
Beskrivning
undefined item
Datatyp
integer
Alias
- UMLS CUI [1]
- C2826663
Beskrivning
tblAE.AEENDAT
Datatyp
date
Alias
- UMLS CUI [1]
- C2697886
Beskrivning
tblAE.AEENTIM
Datatyp
time
Alias
- UMLS CUI [1]
- C2826658
Beskrivning
If the answer is "yes", specify in the description below.
Datatyp
text
Alias
- UMLS CUI [1]
- C2981656
Beskrivning
tblAE.AEOUT
Datatyp
integer
Alias
- UMLS CUI [1]
- C1705586
Beskrivning
tblAE.aedescr
Datatyp
text
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0877248
- UMLS CUI [1,2]
- C2699044
Beskrivning
mild (leicht) = Leichte Beschwerden ohne Beeinträchtigung der normalen täglichen Aktivitäten moderate (mäßig) = Unannehmlichkeiten mit Behinderung bei normalen täglichen Aktivitäten severe (schwer) = Unfähigkeit zur Arbeit oder zur Ausübung der normalen täglichen Aktivitäten
Datatyp
integer
Alias
- UMLS CUI [1]
- C1710066
Beskrivning
Hinweise zur Dokumentation: In diesem Abschnitt ist es möglich, 2 verschiedene antithrombotische Therapien innerhalb der letzten 7 Tage vor dem unerwünschten Ereignis zu erfassen. - Bei nicht schwerwiegenden AEs: - Erfassen Sie hier wenn vorhanden die beiden Therapien innerhalb von 7 Tagen, bei denen ein Kausalzusammenhang zum AE besteht oder die zum Zeitpunkt des AEs oder zeitlich am nächsten zum AE eingenommen wurden. - Bei SAEs: - Erfassen Sie hier wenn vorhanden die beiden Therapien innerhalb von 7 Tagen, bei denen ein Kausalzusammenhang zum SAE besteht oder die zum Zeitpunkt des SAEs oder zeitlich am nächsten zum SAE eingenommen wurden. - Fallen mehr als 2 Therapien in den 7-Tage-Zeitraum, dokumentieren Sie weitere Therapien bitte unter „Report Details“ und dort unter „Concomitant therapies“.
Datatyp
integer
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0877248
- UMLS CUI [1,2]
- C0003281
Beskrivning
tblAE.AEREL
Datatyp
integer
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0003281
Beskrivning
tblAE.AEACN2
Datatyp
integer
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0003281
Beskrivning
Study Outcomes are: - Stroke or TIA - Systemic embolism - Pulmonary (lung) embolism - Myocardial infarction - Major/Life threatening bleeding/gastrointestinal bleeding
Datatyp
integer
Alias
- UMLS CUI [1]
- C1624730
Beskrivning
tblAE.AESER
Datatyp
integer
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C1705586
- UMLS CUI [1,2]
- C1519255
Beskrivning
Include any further non-serious events that are associated with this serious event (occurence at the same time) and check for completeness
Datatyp
integer
Alias
- UMLS CUI [1]
- C1519255
Beskrivning
tblAE.assocAE
Datatyp
text
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0877248
Beskrivning
Link this AE in the corresponding SAE report and report the SAE within 24 h the event was detected!
Datatyp
integer
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0877248
- UMLS CUI [1,2]
- C0439849
- UMLS CUI [1,3]
- C1519255
Beskrivning
Pregnancy
Alias
- UMLS CUI-1
- C0032961
Beskrivning
Details Antithrombotic Product
Alias
- UMLS CUI-1
- C0003280
Beskrivning
tblAE.drugterm
Datatyp
text
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0003280
- UMLS CUI [1,2]
- C0919189
Beskrivning
tblAE.drugform
Datatyp
integer
Alias
- UMLS CUI [1]
- C1705957
Beskrivning
tblAE.drugformoth
Datatyp
text
Alias
- UMLS CUI [1]
- C1705957
Beskrivning
tblAE.drugdose
Datatyp
text
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0003280
- UMLS CUI [1,2]
- C0178602
Beskrivning
tblAE.drugdose
Datatyp
integer
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0003280
- UMLS CUI [1,2]
- C0869039
Beskrivning
tblAE.drugunitoth
Datatyp
text
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0003280
- UMLS CUI [1,2]
- C0869039
Beskrivning
tblAE.drugroute
Datatyp
integer
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0013153
Beskrivning
tblAE.drugrouteoth
Datatyp
text
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0013153
Beskrivning
tblAE.drugstda
Datatyp
date
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0808070
- UMLS CUI [1,2]
- C0304229
Beskrivning
tblAE.drugongo
Datatyp
integer
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0549178
- UMLS CUI [1,2]
- C0013216
Beskrivning
tblAE.drugendat
Datatyp
date
Alias
- UMLS CUI [1]
- C1531784
Beskrivning
tblAE.drugind
Datatyp
text
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C1283828
- UMLS CUI [1,2]
- C1707479
- UMLS CUI [1,3]
- C0003281
Beskrivning
Details Further Antithrombotic Product
Alias
- UMLS CUI-1
- C0003281
Beskrivning
tblAE.drugterm2
Datatyp
text
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0003280
- UMLS CUI [1,2]
- C0919189
Beskrivning
tblAE.drugform2
Datatyp
integer
Alias
- UMLS CUI [1]
- C1705957
Beskrivning
tblAE.drugformoth2
Datatyp
text
Alias
- UMLS CUI [1]
- C1705957
Beskrivning
tblAE.drugdose2
Datatyp
text
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0003280
- UMLS CUI [1,2]
- C0178602
Beskrivning
tblAE.drugunitoth2
Datatyp
integer
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0003280
- UMLS CUI [1,2]
- C0869039
Beskrivning
tblAE.drugdose2
Datatyp
text
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0003280
- UMLS CUI [1,2]
- C0869039
Beskrivning
tblAE.drugroute2
Datatyp
integer
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0013153
Beskrivning
tblAE.drugrouteoth2
Datatyp
text
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0013153
Beskrivning
tblAE.drugstda2
Datatyp
date
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0808070
- UMLS CUI [1,2]
- C0304229
Beskrivning
tblAE.drugongo2
Datatyp
integer
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0549178
- UMLS CUI [1,2]
- C0013216
Beskrivning
tblAE.drugendat2
Datatyp
date
Alias
- UMLS CUI [1]
- C1531784
Beskrivning
tblAE.drugind2
Datatyp
text
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C1283828
- UMLS CUI [1,2]
- C1707479
- UMLS CUI [1,3]
- C0003281
Beskrivning
Concomitant Therapies
Alias
- UMLS CUI-1
- C1707479
Beskrivning
Concomitant diagnoses
Alias
- UMLS CUI-1
- C0243086
Beskrivning
tblSAE_CDiag.cdiagid
Datatyp
integer
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0243086
- UMLS CUI [1,2]
- C1300638
Beskrivning
tblSAE_CDiag.concdiag
Datatyp
integer
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0243086
- UMLS CUI [1,2]
- C0011900
Beskrivning
tblSAE_CDiag.cdiagid
Datatyp
integer
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0243086
- UMLS CUI [1,2]
- C1300638
Beskrivning
tblSAE_CDiag.concdiag
Datatyp
integer
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0243086
- UMLS CUI [1,2]
- C0011900
Beskrivning
tblSAE_CDiag.cdiagid
Datatyp
integer
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0243086
- UMLS CUI [1,2]
- C1300638
Beskrivning
tblSAE_CDiag.concdiag
Datatyp
integer
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0243086
- UMLS CUI [1,2]
- C0011900
Beskrivning
tblSAE_CDiag.cdiagid
Datatyp
integer
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0243086
- UMLS CUI [1,2]
- C1300638
Beskrivning
tblSAE_CDiag.concdiag
Datatyp
integer
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0243086
- UMLS CUI [1,2]
- C0011900
Beskrivning
tblSAE_CDiag.cdiagid
Datatyp
integer
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0243086
- UMLS CUI [1,2]
- C1300638
Beskrivning
tblSAE_CDiag.concdiag
Datatyp
integer
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0243086
- UMLS CUI [1,2]
- C0011900
Beskrivning
tblSAE_CDiag.cdiagid
Datatyp
integer
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0243086
- UMLS CUI [1,2]
- C1300638
Beskrivning
tblSAE_CDiag.concdiag
Datatyp
integer
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0243086
- UMLS CUI [1,2]
- C0011900
Beskrivning
tblSAE_CDiag.cdiagid
Datatyp
integer
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0243086
- UMLS CUI [1,2]
- C1300638
Beskrivning
ttblSAE_CDiag.concdiag
Datatyp
integer
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0243086
- UMLS CUI [1,2]
- C0011900
Beskrivning
tblSAE_CDiag.cdiagid
Datatyp
integer
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0243086
- UMLS CUI [1,2]
- C1300638
Beskrivning
tblSAE_CDiag.concdiag
Datatyp
integer
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0243086
- UMLS CUI [1,2]
- C0011900
Beskrivning
tblSAE_CDiag.cdiagid
Datatyp
integer
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0243086
- UMLS CUI [1,2]
- C1300638
Beskrivning
tblSAE_CDiag.concdiag
Datatyp
integer
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0243086
- UMLS CUI [1,2]
- C0011900
Beskrivning
tblSAE_CDiag.cdiagid
Datatyp
integer
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0243086
- UMLS CUI [1,2]
- C1300638
Beskrivning
tblSAE_CDiag.concdiag
Datatyp
integer
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0243086
- UMLS CUI [1,2]
- C0011900
Beskrivning
Comments
Alias
- UMLS CUI-1
- C0947611
Similar models
Prodast Dabigatran NCT02507856 Serious Adverse Events
- StudyEvent: ODM
C0011008 (UMLS CUI [1,2])
C1515258 (UMLS CUI [1,2])
C0877248 (UMLS CUI [1,2])
C3641180 (UMLS CUI [1,2])
C3641180 (UMLS CUI [1,2])
C2699044 (UMLS CUI [1,2])
C0003281 (UMLS CUI [1,2])
C0439849 (UMLS CUI [1,2])
C1519255 (UMLS CUI [1,3])
C0919189 (UMLS CUI [1,2])
C0178602 (UMLS CUI [1,2])
C0869039 (UMLS CUI [1,2])
C0869039 (UMLS CUI [1,2])
C0304229 (UMLS CUI [1,2])
C1707479 (UMLS CUI [1,2])
C0003281 (UMLS CUI [1,3])
C0919189 (UMLS CUI [1,2])
C0178602 (UMLS CUI [1,2])
C0869039 (UMLS CUI [1,2])
C0869039 (UMLS CUI [1,2])
C0304229 (UMLS CUI [1,2])
C1707479 (UMLS CUI [1,2])
C0003281 (UMLS CUI [1,3])
C1300638 (UMLS CUI [1,2])
C0011900 (UMLS CUI [1,2])
C1300638 (UMLS CUI [1,2])
C0011900 (UMLS CUI [1,2])
C1300638 (UMLS CUI [1,2])
C0011900 (UMLS CUI [1,2])
C1300638 (UMLS CUI [1,2])
C0011900 (UMLS CUI [1,2])
C1300638 (UMLS CUI [1,2])
C0011900 (UMLS CUI [1,2])
C1300638 (UMLS CUI [1,2])
C0011900 (UMLS CUI [1,2])
C1300638 (UMLS CUI [1,2])
C0011900 (UMLS CUI [1,2])
C1300638 (UMLS CUI [1,2])
C0011900 (UMLS CUI [1,2])
C1300638 (UMLS CUI [1,2])
C0011900 (UMLS CUI [1,2])
C1300638 (UMLS CUI [1,2])
C0011900 (UMLS CUI [1,2])
Inga kommentarer