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2094

Descrição

S0100 ALLOGENEIC PBSCT TOXICITY FORM Source Form: NCI FormBuilder: https://formbuilder.nci.nih.gov/FormBuilder/formDetailsAction.do?method=getFormDetails&formIdSeq=AEB3C5E9-6CF0-4330-E034-0003BA12F5E7

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https://formbuilder.nci.nih.gov/FormBuilder/formDetailsAction.do?method=getFormDetails&formIdSeq=AEB3C5E9-6CF0-4330-E034-0003BA12F5E7

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  1. 19/09/2012 19/09/2012 -
  2. 21/08/2017 21/08/2017 -
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19 de setembro de 2012

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Leukemia null Toxicity - S0100 ALLOGENEIC PBSCT TOXICITY FORM - 2071336v3.0

Inglês

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1 Formulários  
  1. StudyEvent: S0100 ALLOGENEIC PBSCT TOXICITY FORM
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Toxicity
Descrição

Toxicity

Were toxicities assessed for this treatment cycle?
Descrição

Weretoxicitiesassessedforthisreportinginterval?

Tipo de dados

text

Date of most recent toxicity assessment
Descrição

SymptomAssessmentDate

Tipo de dados

date

why were toxicities not assessed?
Descrição

whyweretoxicitiesnotassessed?

Tipo de dados

text

Code
Descrição

CTCCode

Tipo de dados

text

Toxicity
Descrição

CTCAdverseEventTerm

Tipo de dados

text

Other:
Descrição

CTCAdverseEventTerm,Other

Tipo de dados

text

Grade
Descrição

CTCAdverseEventGrade

Tipo de dados

text

Treatment Relation (* Treatment Relation codes:)
Descrição

CTCAdverseEventAttributionCode

Tipo de dados

text

Comments
Descrição

Comments

Tipo de dados

text

Ccrr Module For S0100 Allogeneic Pbsct Toxicity Form
Descrição

Ccrr Module For S0100 Allogeneic Pbsct Toxicity Form

SWOG Patient ID
Descrição

SWOGPatientID

Tipo de dados

text

SWOG Study No.
Descrição

SWOGStudyNo.

Tipo de dados

text

Registration Step
Descrição

RegistrationStep

Tipo de dados

text

Patient Initials (L, F, M)
Descrição

PatientInitials

Tipo de dados

text

Institution/Affiliate
Descrição

MainMemberInstitution/Affiliate

Tipo de dados

text

Physician
Descrição

TreatingPhysician

Tipo de dados

text

Alias
NCI Thesaurus Property
C25364
UMLS 2011AA Property
C0600091
NCI Thesaurus ObjectClass
C25741
UMLS 2011AA ObjectClass
C0031831
NCI Thesaurus ObjectClass
C25705
UMLS 2011AA ObjectClass
C1522326
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No Instruction available.

1 Formulários
  1. StudyEvent: S0100 ALLOGENEIC PBSCT TOXICITY FORM
    1. No Instruction available.
Name
Tipo
Description | Question | Decode (Coded Value)
Tipo de dados
Alias
Item Group
Toxicity
Item
Were toxicities assessed for this treatment cycle?
text
CL.1
Code List
Were toxicities assessed for this treatment cycle?
CL Item
No (No)
C49487 (NCI Thesaurus)
C1298908 (UMLS 2011AA)
CL Item
Yes (Yes)
C49488 (NCI Thesaurus)
C1705108 (UMLS 2011AA)
SymptomAssessmentDate
Item
Date of most recent toxicity assessment
date
whyweretoxicitiesnotassessed?
Item
why were toxicities not assessed?
text
CTCCode
Item
Code
text
Item
Toxicity
text
CL.2
Code List
Toxicity
CL Item
Arrhythmia (Arrhythmia)
CL Item
Cardiac ischemia/infarction (Cardiac ischemia/infarction)
CL Item
Hypotension (Hypotension)
CL Item
Edema (Edema)
CL Item
Fever (Fever)
CL Item
Chills (Chills)
CL Item
Sweating (Sweating)
CL Item
Fatigue/malaise/lethargy (Fatigue/malaise/lethargy)
CL Item
Nausea (Nausea)
CL Item
Anorexia (Anorexia)
CL Item
Vomiting (Vomiting)
CL Item
Diarrhea (Diarrhea)
CL Item
Constipation (Constipation)
CL Item
Salivary gland changes (Salivary gland changes)
CL Item
Taste disturbance (Taste disturbance)
CL Item
Gastritis (Gastritis)
CL Item
Stomatitis/pharyngitis (Stomatitis/pharyngitis)
CL Item
Esophagitis (Esophagitis)
CL Item
Renal failure (Renal failure)
CL Item
Allergic reaction (Allergic reaction)
CL Item
Infection w/o neutropenia (Infection w/o neutropenia)
CL Item
Infection w/neutropenia (Infection w/neutropenia)
CL Item
Bilirubin increase (Bilirubin increase)
CL Item
SGOT increase (SGOT increase)
CL Item
SGPT increase (SGPT increase)
CL Item
Dyspnea (Dyspnea)
CL Item
Pneumonitis/infiltrates (Pneumonitis/infiltrates)
CL Item
Pleural effusion (Pleural effusion)
CL Item
Somnolence (Somnolence)
CL Item
Motor neuropathy (Motor neuropathy)
CL Item
Sensory neuropathy (Sensory neuropathy)
CL Item
Speech impairment (Speech impairment)
CL Item
Dizziness/lightheadedness (Dizziness/lightheadedness)
CL Item
Headache (Headache)
CL Item
Bone pain (Bone pain)
CL Item
Myalgia (Myalgia)
CL Item
Arthralgia (Arthralgia)
CL Item
Abdominal pain (Abdominal pain)
CL Item
Rash/desquamation (Rash/desquamation)
CL Item
Urticaria (Urticaria)
CL Item
Pruritis (Pruritis)
CL Item
Pigmentation changes (Pigmentation changes)
CL Item
Alopecia (Alopecia)
CL Item
RT-dermatitis (RT-dermatitis)
CL Item
Female sterility (Female sterility)
CL Item
Male infertility (Male infertility)
CTCAdverseEventTerm,Other
Item
Other:
text
Item
Grade
text
CL.3
Code List
Grade
CL Item
1 (1)
CL Item
2 (2)
CL Item
3 (3)
CL Item
4 (4)
CL Item
5 (5)
Item
Treatment Relation (* Treatment Relation codes:)
text
CL.4
Code List
Treatment Relation (* Treatment Relation codes:)
CL Item
Unrelated (unrelated)
C25328 (NCI Thesaurus)
C0445356 (UMLS 2011AA)
CL Item
Unlikely (unlikely)
CL Item
Possible (possible)
C0332149 (NCI Metathesaurus)
CL Item
Probable (probable)
C0332148 (NCI Metathesaurus)
CL Item
Definite (definite)
Comments
Item
Comments
text
Item Group
Ccrr Module For S0100 Allogeneic Pbsct Toxicity Form
SWOGPatientID
Item
SWOG Patient ID
text
SWOGStudyNo.
Item
SWOG Study No.
text
RegistrationStep
Item
Registration Step
text
PatientInitials
Item
Patient Initials (L, F, M)
text
MainMemberInstitution/Affiliate
Item
Institution/Affiliate
text
TreatingPhysician
Item
Physician
text
C25364 (NCI Thesaurus Property)
C0600091 (UMLS 2011AA Property)
C25741 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C0031831 (UMLS 2011AA ObjectClass)
C25705 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C1522326 (UMLS 2011AA ObjectClass)
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