ID

2032

Beschreibung

S0100 Registration Form-3 Source Form: NCI FormBuilder: https://formbuilder.nci.nih.gov/FormBuilder/formDetailsAction.do?method=getFormDetails&formIdSeq=AEB40849-88C2-417E-E034-0003BA12F5E7

Link

https://formbuilder.nci.nih.gov/FormBuilder/formDetailsAction.do?method=getFormDetails&formIdSeq=AEB40849-88C2-417E-E034-0003BA12F5E7

Stichworte

Versionen (3)
  1. 19.09.12 19.09.12 -
  2. 02.08.17 02.08.17 - Martin Dugas
  3. 02.08.17 02.08.17 - Martin Dugas
Hochgeladen am

19. September 2012

DOI

Für eine Beantragung loggen Sie sich ein.

Lizenz

Creative Commons BY-NC 3.0 Legacy
Modell Kommentare :

Hier können Sie das Modell kommentieren. Über die Sprechblasen an den Itemgruppen und Items können Sie diese spezifisch kommentieren.

Zurück zu Modell Kommentaren
Itemgroup Kommentare für :

Item Kommentare für :

Um Formulare herunterzuladen müssen Sie angemeldet sein. Bitte loggen Sie sich ein oder registrieren Sie sich kostenlos.

Leukemia null Registration - S0100 Registration Form-3 - 2031484v3.0

Englisch

No Instruction available.

1 Formulare  
  1. StudyEvent: S0100 Registration Form-3
    1. No Instruction available.
Ccrr Module For S0100 Registration Form-3
Beschreibung

Ccrr Module For S0100 Registration Form-3

SWOG Study No.
Beschreibung

SWOGStudyNo.

Datentyp

text

Registration Step
Beschreibung

RegistrationStep

Datentyp

text

Assigned Treatment Arm
Beschreibung

ProtocolTreatmentArmAssignmentText

Datentyp

text

Alias
NCI Thesaurus ObjectClass
C15368
NCI Thesaurus ObjectClass
C42651
UMLS 2011AA ObjectClass
C0442711
NCI Thesaurus Property
C32141
UMLS 2011AA Property
C1140618
NCI Thesaurus Property
C25426
UMLS 2011AA Property
C1516050
NCI Thesaurus ValueDomain
C25704
UMLS 2011AA ValueDomain
C1527021
Activation Date
Beschreibung

ActivationDate

Datentyp

date

Alias
NCI Thesaurus ObjectClass
C25320
UMLS 2011AA ObjectClass
C1507394
NCI Thesaurus Property
C64382
UMLS 2011AA Property
C1879547
NCI Thesaurus Property
C41200
UMLS 2011AA Property
C0680532
Last Amended Date
Beschreibung

DataAmendedLastDate

Datentyp

date

Alias
NCI Thesaurus ValueDomain
C25164
UMLS 2011AA ValueDomain
C0011008
NCI Thesaurus ObjectClass
C25474
UMLS 2011AA ObjectClass
C1511726
NCI Thesaurus Property
C25416
UMLS 2011AA Property
C1691222
NCI Thesaurus ValueDomain
C25551
UMLS 2011AA ValueDomain
C1517741
Patient's Name
Beschreibung

Patient'sName

Datentyp

text

SWOG Patient ID
Beschreibung

SWOGPatientID

Datentyp

text

Caller's SWOG Roster ID
Beschreibung

RegistrarSouthwestOncologyGroupIdentifierNumber

Datentyp

text

Alias
NCI Thesaurus ValueDomain
C25337
UMLS 2011AA ValueDomain
C0237753
NCI Thesaurus Property
C25364
UMLS 2011AA Property
C0600091
NCI Thesaurus Property
C25699
UMLS 2011AA Property
C1519429
NCI Thesaurus ObjectClass
C25357
UMLS 2011AA ObjectClass
C0557514
SWOG Treating Institution Number
Beschreibung

SouthwestOncologyGroupTreatingInstitutionIdentifierNumber

Datentyp

double

Alias
NCI Thesaurus ObjectClass
C25699
UMLS 2011AA ObjectClass
C1519429
NCI Thesaurus ObjectClass
C25705
UMLS 2011AA ObjectClass
C1522326
NCI Thesaurus ObjectClass
C41206
UMLS 2011AA ObjectClass
C1272753
NCI Thesaurus Property
C25364
UMLS 2011AA Property
C0600091
NCI Thesaurus ValueDomain
C25337
UMLS 2011AA ValueDomain
C0237753
Date Informed Consent Signed
Beschreibung

InformedConsentDateSigned

Datentyp

text

SWOG Investigator Number
Beschreibung

SWOGInvestigatorNumber

Datentyp

text

IRB Approval Date
Beschreibung

IRBApprovalDate

Datentyp

date

Alias
NCI Thesaurus ObjectClass
C25320
UMLS 2011AA ObjectClass
C1507394
NCI Thesaurus Property
C25425
UMLS 2011AA Property
C0205540
Projected Start Date of Treatment
Beschreibung

ProjectedTreatmentBeginDate

Datentyp

date

Did patient receive induction regimen 1 as either initial or crossover induction therapy?
Beschreibung

Didpatientreceiveinductionregimen1aseitherinitialorcrossoverinductiontherapy?

Datentyp

text

Comments
Beschreibung

Comments

Datentyp

text

Zum Seitenanfang zurückkehren

Ähnliche Modelle

No Instruction available.

1 Formulare
  1. StudyEvent: S0100 Registration Form-3
    1. No Instruction available.
Name
Typ
Description | Question | Decode (Coded Value)
Datentyp
Alias
Item Group
Ccrr Module For S0100 Registration Form-3
SWOGStudyNo.
Item
SWOG Study No.
text
RegistrationStep
Item
Registration Step
text
ProtocolTreatmentArmAssignmentText
Item
Assigned Treatment Arm
text
C15368 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C42651 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C0442711 (UMLS 2011AA ObjectClass)
C32141 (NCI Thesaurus Property)
C1140618 (UMLS 2011AA Property)
C25426 (NCI Thesaurus Property)
C1516050 (UMLS 2011AA Property)
C25704 (NCI Thesaurus ValueDomain)
C1527021 (UMLS 2011AA ValueDomain)
ActivationDate
Item
Activation Date
date
C25320 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C1507394 (UMLS 2011AA ObjectClass)
C64382 (NCI Thesaurus Property)
C1879547 (UMLS 2011AA Property)
C41200 (NCI Thesaurus Property)
C0680532 (UMLS 2011AA Property)
DataAmendedLastDate
Item
Last Amended Date
date
C25164 (NCI Thesaurus ValueDomain)
C0011008 (UMLS 2011AA ValueDomain)
C25474 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C1511726 (UMLS 2011AA ObjectClass)
C25416 (NCI Thesaurus Property)
C1691222 (UMLS 2011AA Property)
C25551 (NCI Thesaurus ValueDomain)
C1517741 (UMLS 2011AA ValueDomain)
Patient'sName
Item
Patient's Name
text
SWOGPatientID
Item
SWOG Patient ID
text
RegistrarSouthwestOncologyGroupIdentifierNumber
Item
Caller's SWOG Roster ID
text
C25337 (NCI Thesaurus ValueDomain)
C0237753 (UMLS 2011AA ValueDomain)
C25364 (NCI Thesaurus Property)
C0600091 (UMLS 2011AA Property)
C25699 (NCI Thesaurus Property)
C1519429 (UMLS 2011AA Property)
C25357 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C0557514 (UMLS 2011AA ObjectClass)
SouthwestOncologyGroupTreatingInstitutionIdentifierNumber
Item
SWOG Treating Institution Number
double
C25699 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C1519429 (UMLS 2011AA ObjectClass)
C25705 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C1522326 (UMLS 2011AA ObjectClass)
C41206 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C1272753 (UMLS 2011AA ObjectClass)
C25364 (NCI Thesaurus Property)
C0600091 (UMLS 2011AA Property)
C25337 (NCI Thesaurus ValueDomain)
C0237753 (UMLS 2011AA ValueDomain)
InformedConsentDateSigned
Item
Date Informed Consent Signed
text
SWOGInvestigatorNumber
Item
SWOG Investigator Number
text
IRBApprovalDate
Item
IRB Approval Date
date
C25320 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C1507394 (UMLS 2011AA ObjectClass)
C25425 (NCI Thesaurus Property)
C0205540 (UMLS 2011AA Property)
ProjectedTreatmentBeginDate
Item
Projected Start Date of Treatment
date
Item
Did patient receive induction regimen 1 as either initial or crossover induction therapy?
text
CL.1
Code List
Did patient receive induction regimen 1 as either initial or crossover induction therapy?
CL Item
Yes (Yes)
C49488 (NCI Thesaurus)
C1705108 (UMLS 2011AA)
CL Item
No (No)
C49487 (NCI Thesaurus)
C1298908 (UMLS 2011AA)
Comments
Item
Comments
text
Zum Seitenanfang zurückkehren 

Kontakt

Benutzen Sie dieses Formular für Rückmeldungen, Fragen und Verbesserungsvorschläge.

Mit * gekennzeichnete Felder sind notwendig.

Hilfe

Benötigen Sie Hilfe bei der Suche? Um mehr Details zu erfahren und die Suche effektiver nutzen zu können schauen Sie sich doch das entsprechende Video auf unserer Tutorial Seite an.

Zum Video