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20076

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Muster 20 - Maßnahmen zur stufenweisen Wiedereingliederung in das Erwerbsleben (Wiedereingliederungsplan) (Freigabe 01.09.2014). Freigabe durch Dezernat 4 - Ärztliche Leistungen und Versorgungsstruktur Geschäftsbereich Sicherstellung und Versorgungsstruktur Abteilung Sicherstellung Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Quelle: http://www.kbv.de/html/formulare.php --- Template 20 - Reintegration Plan to Employment (Released 09-01-2014). Released by Department 4 - Medical treatment and structure of supply, division ensurance and structure of supply, department ensurance Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Source: http://www.kbv.de/html/formulare.php

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KBV Reintegration Plan to Employment Template 20

German

KBV Reintegration Plan to Employment Template 20

1 forms  
Briefkopf
Description

Briefkopf

Name der Krankenversicherung
Description

Health Insurance name

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0021682
Nachname
Description

Patient surname

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0421448
Patientenname
Description

Patient Name

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1299487
Adresse des Patienten
Description

Patient address

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0421449
Patient Geburtsdatum
Description

Patient Birth Date

Data type

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0421451
Kostenträgerkennung
Description

Insurance ID

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1547687
Versichertennummer
Description

Insurance number

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1549712
Status
Description

Status

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0449438
Betriebsstättennummer
Description

Facility number

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1549700
Arzt- Nr.
Description

Physician ID number

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1548646
Datum
Description

Date

Data type

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0011008
Erwerbstätigkeit
Description

Erwerbstätigkeit

Zuletzt ausgeübte Tätigkeit:
Description

occupation

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0028811
Wieviel Stunden täglich:
Description

hours of working per day

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C2135639
Zeitpunkt der Wiederherstellung der vollen Arbeitsfähigkeit absehbar?
Description

full ability to work

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C4274891
wann _____
Description

full ability to work

Data type

text

Wiederaufnahme der beruflichen Tätigkeit
Description

Wiederaufnahme der beruflichen Tätigkeit

vom
Description

start date

Data type

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0808070
bis
Description

end date

Data type

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0806020
Stunden täglich
Description

daily hours per day working

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C2135639
Art der Tätigkeit (ggf. Einschränkungen)
Description

type of occupation

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0028811
Erklärung des Versicherten
Description

Erklärung des Versicherten

Erklärung des Versicherten Mit dem vorgeschlagenen Wiedereingliederungsplan bin ich einverstanden. Falls nachteilige gesundheitliche Folgen erwachsen, kann nach Absprache mit dem behandelnden Arzt eine Anpassung der Belastungseinschränkungen vorgenommen oder die Wiedereingliederung abgebrochen werden.
Description

informed consent

Data type

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0021430
Erklärung des Arbeitsgebers
Description

Erklärung des Arbeitsgebers

Erklärung des Arbeitgebers Mit dem vorgesehenen Wiedereingliederungsplan bin ich einverstanden
Description

Informed Consent

Data type

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0021430
nur unter folgenden Voraussetzungen
Description

Informed Consent

Data type

text

Wird für die geleisteten Stunden ein (Teil-)Arbeitsentgelt gezahlt
Description

wages

Data type

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0036064
Unterschrift
Description

Unterschrift

Datum
Description

Signature date

Data type

date

Measurement units
  • TT-MM-JJ
Alias
UMLS CUI [1]
C0807937
TT-MM-JJ
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KBV Reintegration Plan to Employment Template 20

1 forms
Name
Type
Description | Question | Decode (Coded Value)
Data type
Alias
Item Group
Briefkopf
Health Insurance name
Item
Name der Krankenversicherung
text
C0021682 (UMLS CUI [1])
Patient surname
Item
Nachname
text
C0421448 (UMLS CUI [1])
Patient Name
Item
Patientenname
text
C1299487 (UMLS CUI [1])
Patient address
Item
Adresse des Patienten
text
C0421449 (UMLS CUI [1])
Patient Birth Date
Item
Patient Geburtsdatum
date
C0421451 (UMLS CUI [1])
Insurance ID
Item
Kostenträgerkennung
integer
C1547687 (UMLS CUI [1])
Insurance number
Item
Versichertennummer
integer
C1549712 (UMLS CUI [1])
Status
Item
Status
integer
C0449438 (UMLS CUI [1])
Facility number
Item
Betriebsstättennummer
integer
C1549700 (UMLS CUI [1])
Physician ID number
Item
Arzt- Nr.
integer
C1548646 (UMLS CUI [1])
Date
Item
Datum
date
C0011008 (UMLS CUI [1])
Item Group
Erwerbstätigkeit
occupation
Item
Zuletzt ausgeübte Tätigkeit:
text
C0028811 (UMLS CUI [1])
hours of working per day
Item
Wieviel Stunden täglich:
text
C2135639 (UMLS CUI [1])
Item
Zeitpunkt der Wiederherstellung der vollen Arbeitsfähigkeit absehbar?
integer
C4274891 (UMLS CUI [1])
full ability to work
Code List
Zeitpunkt der Wiederherstellung der vollen Arbeitsfähigkeit absehbar?
CL Item
ja, ggf. wann ____________ (1)
CL Item
z.Z. nicht absehbar (2)
full ability to work
Item
wann _____
text
Item Group
Wiederaufnahme der beruflichen Tätigkeit
start date
Item
vom
date
C0808070 (UMLS CUI [1])
end date
Item
bis
date
C0806020 (UMLS CUI [1])
daily hours per day working
Item
Stunden täglich
integer
C2135639 (UMLS CUI [1])
type of occupation
Item
Art der Tätigkeit (ggf. Einschränkungen)
text
C0028811 (UMLS CUI [1])
Item Group
Erklärung des Versicherten
informed consent
Item
Erklärung des Versicherten Mit dem vorgeschlagenen Wiedereingliederungsplan bin ich einverstanden. Falls nachteilige gesundheitliche Folgen erwachsen, kann nach Absprache mit dem behandelnden Arzt eine Anpassung der Belastungseinschränkungen vorgenommen oder die Wiedereingliederung abgebrochen werden.
date
C0021430 (UMLS CUI [1])
Item Group
Erklärung des Arbeitsgebers
Informed Consent
Item
Erklärung des Arbeitgebers Mit dem vorgesehenen Wiedereingliederungsplan bin ich einverstanden
boolean
C0021430 (UMLS CUI [1])
Informed Consent
Item
nur unter folgenden Voraussetzungen
text
wages
Item
Wird für die geleisteten Stunden ein (Teil-)Arbeitsentgelt gezahlt
boolean
C0036064 (UMLS CUI [1])
Item Group
Unterschrift
Signature date
Item
Datum
date
C0807937 (UMLS CUI [1])
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