ID

19809

Beskrivning

Muster 51 - Anfrage zur Zuständigkeit eines sonstigen Kostenträgers (Freigabe 08.08.2005). Freigabe durch Dezernat 4 - Ärztliche Leistungen und Versorgungsstruktur Geschäftsbereich Sicherstellung und Versorgungsstruktur Abteilung Sicherstellung Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Quelle: http://www.kbv.de/html/formulare.php --- Template 51 - Request for Responsibility of another Healthcare Payer (Released 08-08-2005). Released by Department 4 - Medical treatment and structure of supply, division ensurance and structure of supply, department ensurance Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Source: http://www.kbv.de/html/formulare.php

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  1. 2017-01-21 2017-01-21 -
  2. 2017-01-21 2017-01-21 -
  3. 2017-01-28 2017-01-28 -
  4. 2017-01-28 2017-01-28 -
  5. 2017-01-28 2017-01-28 -
  6. 2017-01-28 2017-01-28 -
  7. 2017-09-07 2017-09-07 -
Uppladdad den

28 januari 2017

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KBV Request for Responsibility of another Healthcare Payer Template 51

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KBV Request for Responsibility of another Healthcare Payer Template 51

1 Formulär  
Heading 2
Beskrivning

Heading 2

Sehr geehrte(r) Frau / Herr
Beskrivning

physician name

Datatyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C2361125
Sie haben am __.__.__ für Frau / Herrn
Beskrivning

date of contact

Datatyp

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0805839
Name und Vorname des Versicherten
Beskrivning

patient name

Datatyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1299487
Geburtsdatum
Beskrivning

Date of birth

Datatyp

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0421451
Anschrift des Versicherten
Beskrivning

Patient address

Datatyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0421449
Versichertennummer
Beskrivning

Insurance number

Datatyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1549712
eine Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung
Beskrivning

certificate of incapacity

Datatyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0869463
folgende Verordnung(en)
Beskrivning

prescription

Datatyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0033080
eine Verordnung von Krankenhausbehandlung ausgestellt.
Beskrivning

prescription of inpatient treatment

Datatyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0033080
UMLS CUI [1,2]
C0019993
Bitte geben Sie auf der Rückseite Auskunft zu folgendem Sachverhalt:
Beskrivning

Bitte geben Sie auf der Rückseite Auskunft zu folgendem Sachverhalt:

1. Nach unseren Unterlagen liegt
Beskrivning

accident

Datatyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0000924
vor. 2. Es besteht möglicherweise ein ursächlicher Zusammenhang mit dem / den anerkannten Versorgungsleiden
Beskrivning

disease

Datatyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0012634
zu 1. Angaben bei Arbeitsunfall / sonstigem Unfall / Drittschädigung
Beskrivning

zu 1. Angaben bei Arbeitsunfall / sonstigem Unfall / Drittschädigung

Wurde der Patient wegen des Unfalls oder der Schädigung überwiesen?
Beskrivning

hospitalization because of accident

Datatyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0019993
UMLS CUI [1,2]
C0000924
ja, und zwar an einen anderen Arzt
Beskrivning

patient transfer to other physician

Datatyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0420382
von einem anderen Arzt
Beskrivning

referral by other physician

Datatyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0583834
Name des Arztes
Beskrivning

physician name

Datatyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C2361125
Anschrift
Beskrivning

physician address

Datatyp

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1442065
UMLS CUI [1,2]
C0031831
Wurden von Ihnen Leistungen (z.B. Arzneimittel, Heil-/Hilfsmittel, Krankentransport aufgrund des Unfalls) veranlasst / verordnet?
Beskrivning

any prescription

Datatyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0033080
Wenn ja, welch? (bitte genaue Bezeichnung)
Beskrivning

name prescription

Datatyp

text

Dauer die Behandlung noch an?
Beskrivning

ongoing treatment

Datatyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0549178
UMLS CUI [1,2]
C0087111
Ist mit Spätfolgen zu rechnen?
Beskrivning

late effects

Datatyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0543419
EBM
Beskrivning

EBM

Behandlungstag
Beskrivning

treatment date

Datatyp

date

Alias
UMLS CUI [1]
C3173309
EBM Nr.
Beskrivning

Uniform rating scale

Datatyp

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0681889
UMLS CUI [1,2]
C0205375
zu 2. Angaben zum ursächlichen Zusammenhang mit dem Versorgungsleiden
Beskrivning

zu 2. Angaben zum ursächlichen Zusammenhang mit dem Versorgungsleiden

Steht die für die Bescheinigung / Verordnung (s. Vorderseite) maßgebliche Diagnose im ursächlichen Zusammenhang mit den anerkannten Versorgungsleiden?
Beskrivning

context of diagnosis to causative illness

Datatyp

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0011900
UMLS CUI [1,2]
C0542559
UMLS CUI [1,3]
C0277554
Nur bei Arbeitsunfähigkeit / Krankenhauseinweisung!
Beskrivning

Nur bei Arbeitsunfähigkeit / Krankenhauseinweisung!

Die Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung / Krankenhauseinweisung war
Beskrivning

reason for certificate of inability to work or hospitalization

Datatyp

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0007836
UMLS CUI [1,2]
C4049481
UMLS CUI [1,3]
C0392360
vom
Beskrivning

Illness start date

Datatyp

date

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0221423
UMLS CUI [1,2]
C0808070
bis
Beskrivning

Illness end date

Datatyp

date

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0221423
UMLS CUI [1,2]
C0806020
EBM
Beskrivning

EBM

Behandlungstag
Beskrivning

treatment date

Datatyp

date

Alias
UMLS CUI [1]
C3173309
EBM Nummer
Beskrivning

Uniform rating scale

Datatyp

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0681889
UMLS CUI [1,2]
C0205375
Unterschrift
Beskrivning

Unterschrift

Datum
Beskrivning

Signature date

Datatyp

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0807937
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Similar models

KBV Request for Responsibility of another Healthcare Payer Template 51

1 Formulär
Name
Typ
Description | Question | Decode (Coded Value)
Datatyp
Alias
Item Group
physician name
Item
Sehr geehrte(r) Frau / Herr
text
C2361125 (UMLS CUI [1])
date of contact
Item
Sie haben am __.__.__ für Frau / Herrn
date
C0805839 (UMLS CUI [1])
patient name
Item
Name und Vorname des Versicherten
text
C1299487 (UMLS CUI [1])
Date of birth
Item
Geburtsdatum
date
C0421451 (UMLS CUI [1])
Patient address
Item
Anschrift des Versicherten
text
C0421449 (UMLS CUI [1])
Insurance number
Item
Versichertennummer
integer
C1549712 (UMLS CUI [1])
certificate of incapacity
Item
eine Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung
boolean
C0869463 (UMLS CUI [1])
prescription
Item
folgende Verordnung(en)
text
C0033080 (UMLS CUI [1])
prescription of inpatient treatment
Item
eine Verordnung von Krankenhausbehandlung ausgestellt.
boolean
C0033080 (UMLS CUI [1,1])
C0019993 (UMLS CUI [1,2])
Item Group
Bitte geben Sie auf der Rückseite Auskunft zu folgendem Sachverhalt:
Item
1. Nach unseren Unterlagen liegt
integer
C0000924 (UMLS CUI [1])
accident
Code List
1. Nach unseren Unterlagen liegt
CL Item
ein Arbeitsunfall (auch Wegeunfall oder Berufskrankheit) (1)
CL Item
ein sonstiger Unfall (Sportunfall, häuslicher- oder Verkehrsunfall) bzw. Gewalteinwirkung (2)
disease
Item
vor. 2. Es besteht möglicherweise ein ursächlicher Zusammenhang mit dem / den anerkannten Versorgungsleiden
text
C0012634 (UMLS CUI [1])
Item Group
zu 1. Angaben bei Arbeitsunfall / sonstigem Unfall / Drittschädigung
hospitalization because of accident
Item
Wurde der Patient wegen des Unfalls oder der Schädigung überwiesen?
boolean
C0019993 (UMLS CUI [1,1])
C0000924 (UMLS CUI [1,2])
patient transfer to other physician
Item
ja, und zwar an einen anderen Arzt
boolean
C0420382 (UMLS CUI [1])
referral by other physician
Item
von einem anderen Arzt
boolean
C0583834 (UMLS CUI [1])
physician name
Item
Name des Arztes
text
C2361125 (UMLS CUI [1])
physician address
Item
Anschrift
text
C1442065 (UMLS CUI [1,1])
C0031831 (UMLS CUI [1,2])
any prescription
Item
Wurden von Ihnen Leistungen (z.B. Arzneimittel, Heil-/Hilfsmittel, Krankentransport aufgrund des Unfalls) veranlasst / verordnet?
boolean
C0033080 (UMLS CUI [1])
name prescription
Item
Wenn ja, welch? (bitte genaue Bezeichnung)
text
ongoing treatment
Item
Dauer die Behandlung noch an?
boolean
C0549178 (UMLS CUI [1,1])
C0087111 (UMLS CUI [1,2])
Item
Ist mit Spätfolgen zu rechnen?
integer
C0543419 (UMLS CUI [1])
late effects
Code List
Ist mit Spätfolgen zu rechnen?
CL Item
ja (1)
CL Item
nein (2)
CL Item
noch nicht absehbar (3)
Item Group
EBM
treatment date
Item
Behandlungstag
date
C3173309 (UMLS CUI [1])
Uniform rating scale
Item
EBM Nr.
integer
C0681889 (UMLS CUI [1,1])
C0205375 (UMLS CUI [1,2])
Item Group
zu 2. Angaben zum ursächlichen Zusammenhang mit dem Versorgungsleiden
Item
Steht die für die Bescheinigung / Verordnung (s. Vorderseite) maßgebliche Diagnose im ursächlichen Zusammenhang mit den anerkannten Versorgungsleiden?
integer
C0011900 (UMLS CUI [1,1])
C0542559 (UMLS CUI [1,2])
C0277554 (UMLS CUI [1,3])
context of diagnosis to causative illness
Code List
Steht die für die Bescheinigung / Verordnung (s. Vorderseite) maßgebliche Diagnose im ursächlichen Zusammenhang mit den anerkannten Versorgungsleiden?
CL Item
ja (1)
CL Item
nein (2)
CL Item
zweifelhaft (3)
Item Group
Nur bei Arbeitsunfähigkeit / Krankenhauseinweisung!
Item
Die Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung / Krankenhauseinweisung war
integer
C0007836 (UMLS CUI [1,1])
C4049481 (UMLS CUI [1,2])
C0392360 (UMLS CUI [1,3])
reason for certificate of inability to work or hospitalization
Code List
Die Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung / Krankenhauseinweisung war
CL Item
ausschließlich / überwiegend wegen der anerkannten Schädigungsfolgen (1)
CL Item
überwiegend wegen anderer Leiden (2)
Illness start date
Item
vom
date
C0221423 (UMLS CUI [1,1])
C0808070 (UMLS CUI [1,2])
Illness end date
Item
bis
date
C0221423 (UMLS CUI [1,1])
C0806020 (UMLS CUI [1,2])
Item Group
EBM
treatment date
Item
Behandlungstag
date
C3173309 (UMLS CUI [1])
Uniform rating scale
Item
EBM Nummer
integer
C0681889 (UMLS CUI [1,1])
C0205375 (UMLS CUI [1,2])
Item Group
Unterschrift
Signature date
Item
Datum
date
C0807937 (UMLS CUI [1])
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