ID

19801

Descrição

Muster 56 - Antrag auf Kostenübernahme (Freigabe 01.09.2014). Freigabe durch Dezernat 4 - Ärztliche Leistungen und Versorgungsstruktur Geschäftsbereich Sicherstellung und Versorgungsstruktur Abteilung Sicherstellung Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Quelle: http://www.kbv.de/html/formulare.php --- Template 56 - Cost Absorption Application Form (Released 01-09-2014). Released by Department 4 - Medical treatment and structure of supply, division ensurance and structure of supply, department ensurance Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Source: http://www.kbv.de/html/formulare.php

Link

www.kbv.de

Palavras-chave

  1. 16/01/2017 16/01/2017 -
  2. 16/01/2017 16/01/2017 -
  3. 28/01/2017 28/01/2017 -
  4. 07/09/2017 07/09/2017 -
Transferido a

28 de janeiro de 2017

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Creative Commons BY-NC 3.0

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KBV Cost Absorption Application form Template 56

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Briefkopf
Descrição

Briefkopf

Name der Krankenversicherung
Descrição

Health Insurance name

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0021682
Nachname
Descrição

Patient surname

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0421448
Patientenname
Descrição

Patient Name

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1299487
Adresse des Patienten
Descrição

Patient address

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0421449
Patient Geburtsdatum
Descrição

Patient Birth Date

Tipo de dados

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0421451
Kostenträgerkennung
Descrição

Insurance ID

Tipo de dados

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1547687
Versichertennummer
Descrição

Insurance number

Tipo de dados

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1549712
Status
Descrição

Status

Tipo de dados

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0449438
Betriebsstättennummer
Descrição

Facility number

Tipo de dados

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1549700
Arzt- Nr.
Descrição

Physician ID number

Tipo de dados

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1548646
Datum
Descrição

Date

Tipo de dados

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0011008
Antrag auf Kostenübernahme
Descrição

Antrag auf Kostenübernahme

Antrag auf Kostenübernahme
Descrição

Rehabilitationssport/Funktionstraining werden von den Krankenkassen insbesondere mit dem Ziel der Hilfe zur Selbsthilfe zur Verfügung gestellt.

Tipo de dados

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1555849
Ärztliche Verordnung für Rehabilitationssport/Funktionstraining
Descrição

Ärztliche Verordnung für Rehabilitationssport/Funktionstraining

verordnungsrelevante Diagnose(n), gegebenenfalls relevante Nebendiagnose(n)
Descrição

diagnoses

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0011900
Schädigung der Körperfunktionen und Körperstrukturen für die verordnungsrelevante Beeinträchtigung der Aktivität und Teilhabe
Descrição

body malfunction

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0231174
Ziel des Rehabilitationssports/Funktionstrainings
Descrição

rehabilitation sports objective

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0018017
Empfohlene Rehabilitationssportart
Descrição

Empfohlene Rehabilitationssportart

Gymnastik (auch im Wasser)
Descrição

gymnastics

Tipo de dados

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0018409
Schwimmen
Descrição

swimming

Tipo de dados

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0039003
Leichtathletik
Descrição

athletics

Tipo de dados

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C1510656
Bewegungsspiele
Descrição

movement games

Tipo de dados

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0150593
UMLS CUI [1,2]
C0026649
Sonstige
Descrição

other sport

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0038039
Übungen zur Stärkung des Selbstbewusstseins behinderter oder von der Behinderung bedrohter Frauen und Mädchen erforderlich
Descrição

Self-confidence enhancement

Tipo de dados

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C2315340
Rehabilitationssport ist notwendig für
Descrição

Rehabilitationssport ist notwendig für

50 Übungseinheiten in 18 Monaten (Richtwerte)
Descrição

50 workout

Tipo de dados

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0220931
120 Übungseinheiten in 36 Monaten (Richtwerte) nur bei
Descrição

120 workouts if indicated

Tipo de dados

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0220931
nur bei
Descrição

rehabilitation sport indication

Tipo de dados

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0220931
UMLS CUI [1,2]
C0392360
28 Übungseinheiten (Richtwert) zur Stärkung des Selbstbewusstseins behinderter oder von der Behinderung bedrohter Frauen und Mädchen
Descrição

28 workouts for self-confidence enhancement

Tipo de dados

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C2315340
Übungseinheiten bei Abweichung von oben genannten Richtwerten
Descrição

Längere Leistungsdauer, wenn bei kognitiven und psychischen Beeinträchtigungen die langfristige Durchführung des Übungsprogramms ein Eigenverantwortung nicht oder noch nicht möglich ist.

Tipo de dados

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0220931
120 Übungseinheiten in 36 Monaten (Richtwerte)
Descrição

120 workouts

Tipo de dados

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0220931
Empfohlene Funktionstrainingsarten
Descrição

Empfohlene Funktionstrainingsarten

Trockengymnastik
Descrição

dry gymnastics

Tipo de dados

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0018409
Wassergymnastik
Descrição

water gymnastics

Tipo de dados

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0018409
Funktionstraining ist notwendig für
Descrição

Funktionstraining ist notwendig für

12 Monate (Richtwert)
Descrição

12 months of training

Tipo de dados

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0449238
UMLS CUI [1,2]
C0038039
24 Monate (Richtwert) nur bei folgenden gesicherten chronischen Krankheiten/Behinderungen bei schwerer Beeinträchtigung der Beweglichkeit/Mobilität
Descrição

24 months of training

Tipo de dados

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0449238
UMLS CUI [1,2]
C0038039
impairment as indication for functional training
Descrição

Längere Leistungsdauer, wenn bei kognitiven und psychischen Beeinträchtigungen die langfristige Durchführung des Übungsprogramms ein Eigenverantwortung nicht oder noch nicht möglich ist.

Tipo de dados

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0220931
UMLS CUI [1,2]
C0392360
24 Monate (Richtwert)
Descrição

24 months training

Tipo de dados

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0220931
Bei weiteren Verordnungen für Rehabilitationssport und Funktionstraining, warum der Versicherte nicht oder noch nicht in der Lage ist, die erlernten Übungen selbstständig und eigenverantwortlich durchzuführen
Descrição

other indications for rehabilitation sports

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0220931
UMLS CUI [1,2]
C0392360
Rehabilitationssport in Herzgruppen ist notwendig für
Descrição

Rehabilitationssport in Herzgruppen ist notwendig für

Rehabilitationssport in Hergruppen ist notwendig für
Descrição

Längere Leistungsdauer, wenn bei kognitiven und psychischen Beeinträchtigungen die langfristige Durchführung des Übungsprogramms in Eigenverantwortung nicht oder noch nicht möglich ist.

Tipo de dados

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1555849
Übungseinheiten bei Abweichung von oben genannten Richtwerten
Descrição

other workout volume

Tipo de dados

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0220931
Empfohlene Anzahl wöchentlicher Übungsveranstaltungen für Rehabilitationssport/Funktionstraining
Descrição

Recommended workout frequency for rehabilitation sports/functional training

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1555849
UMLS CUI [1,2]
C0439603
Begründung
Descrição

justification

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1555849
UMLS CUI [1,2]
C0439603
UMLS CUI [1,3]
C0392360
Unterschrift
Descrição

Unterschrift

Datum
Descrição

Signature date

Tipo de dados

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0807937
Antrag auf Kostenübernahme
Descrição

Antrag auf Kostenübernahme

Rehabilitationssport/Funktionstraining soll bei folgendem Leistungserbringer durchgeführt werden Verein, Träger usw., Postleitzahl, Ort
Descrição

service provider

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0679886
Ich nehme am Rehabilitationssport/Funktionstraining bereits teil seit
Descrição

rehabilitation sport since

Tipo de dados

date

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1555849
UMLS CUI [1,2]
C2708155
Datum
Descrição

Signature date

Tipo de dados

date

Unidades de medida
  • TT-MM-JJ
Alias
UMLS CUI [1]
C0807937
TT-MM-JJ
Kostenübernahmeerklärung der Krankenkasse
Descrição

Kostenübernahmeerklärung der Krankenkasse

Rehabilitationssports
Descrição

gemäß §43 Abs.1 Satz 1 SGB V i.V.m. § 44 Abs. 1 Nr. 3 SGB IX

Tipo de dados

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C1555849
für
Descrição

rehabilitation sports volume

Tipo de dados

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1555849
UMLS CUI [1,2]
C0220931
Übungseinheiten
Descrição

other rehabilitation sport volume

Tipo de dados

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1555849
UMLS CUI [1,2]
C0220931
Funktionstrainings
Descrição

gemäß §43 Abs.1 Satz 1 SGB V i.V.m. § 44 Abs. 1 Nr. 3 SGB IX

Tipo de dados

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0203967
UMLS CUI [1,2]
C0332307
Anzahl wöchentlicher Übungsveranstaltungen
Descrição

functional training volume

Tipo de dados

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0589106
UMLS CUI [1,2]
C0439603
für die Dauer von
Descrição

functional training duration

Tipo de dados

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0449238
UMLS CUI [1,2]
C0589106
__ Monaten
Descrição

other functional training duration

Tipo de dados

integer

für den Zeitraum vom
Descrição

physical therapy start date

Tipo de dados

date

Alias
UMLS CUI [1]
C2708155
längstens bis
Descrição

physical therapy end date

Tipo de dados

date

Alias
UMLS CUI [1]
C2708157
Unterschrift
Descrição

Unterschrift

Datum
Descrição

Diese Erklärung erfolgt unter der Voraussetzung, dass ein Leistungsanspruch gegenüber unserer Krankenkasse weiter besteht

Tipo de dados

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0807937

Similar models

KBV Cost Absorption Application form Template 56

Name
Tipo
Description | Question | Decode (Coded Value)
Tipo de dados
Alias
Item Group
Briefkopf
Health Insurance name
Item
Name der Krankenversicherung
text
C0021682 (UMLS CUI [1])
Patient surname
Item
Nachname
text
C0421448 (UMLS CUI [1])
Patient Name
Item
Patientenname
text
C1299487 (UMLS CUI [1])
Patient address
Item
Adresse des Patienten
text
C0421449 (UMLS CUI [1])
Patient Birth Date
Item
Patient Geburtsdatum
date
C0421451 (UMLS CUI [1])
Insurance ID
Item
Kostenträgerkennung
integer
C1547687 (UMLS CUI [1])
Insurance number
Item
Versichertennummer
integer
C1549712 (UMLS CUI [1])
Status
Item
Status
integer
C0449438 (UMLS CUI [1])
Facility number
Item
Betriebsstättennummer
integer
C1549700 (UMLS CUI [1])
Physician ID number
Item
Arzt- Nr.
integer
C1548646 (UMLS CUI [1])
Date
Item
Datum
date
C0011008 (UMLS CUI [1])
Item Group
Antrag auf Kostenübernahme
Item
Antrag auf Kostenübernahme
integer
C1555849 (UMLS CUI [1])
Code List
Antrag auf Kostenübernahme
CL Item
für Rehabilitationssport (1)
CL Item
für Funktionstraining (2)
Item Group
Ärztliche Verordnung für Rehabilitationssport/Funktionstraining
diagnoses
Item
verordnungsrelevante Diagnose(n), gegebenenfalls relevante Nebendiagnose(n)
text
C0011900 (UMLS CUI [1])
body malfunction
Item
Schädigung der Körperfunktionen und Körperstrukturen für die verordnungsrelevante Beeinträchtigung der Aktivität und Teilhabe
text
C0231174 (UMLS CUI [1])
rehabilitation sports objective
Item
Ziel des Rehabilitationssports/Funktionstrainings
text
C0018017 (UMLS CUI [1])
Item Group
Empfohlene Rehabilitationssportart
gymnastics
Item
Gymnastik (auch im Wasser)
boolean
C0018409 (UMLS CUI [1])
swimming
Item
Schwimmen
boolean
C0039003 (UMLS CUI [1])
athletics
Item
Leichtathletik
boolean
C1510656 (UMLS CUI [1])
movement games
Item
Bewegungsspiele
boolean
C0150593 (UMLS CUI [1,1])
C0026649 (UMLS CUI [1,2])
other sport
Item
Sonstige
text
C0038039 (UMLS CUI [1])
Self-confidence enhancement
Item
Übungen zur Stärkung des Selbstbewusstseins behinderter oder von der Behinderung bedrohter Frauen und Mädchen erforderlich
boolean
C2315340 (UMLS CUI [1])
Item Group
Rehabilitationssport ist notwendig für
50 workout
Item
50 Übungseinheiten in 18 Monaten (Richtwerte)
boolean
C0220931 (UMLS CUI [1])
120 workouts if indicated
Item
120 Übungseinheiten in 36 Monaten (Richtwerte) nur bei
boolean
C0220931 (UMLS CUI [1])
Item
nur bei
integer
C0220931 (UMLS CUI [1,1])
C0392360 (UMLS CUI [1,2])
CL Item
Asthma bronchiale (1)
CL Item
Morbus Parkinson (2)
CL Item
Blindheit, in den letzten 12 Monaten vor Antragstellung erworben (3)
CL Item
Mukoviszidose (4)
CL Item
Chronisch-ostruktiver Lungenkrankheit (COPD) (5)
CL Item
Multipler Sklerose (6)
CL Item
Doppelamputation (7)
CL Item
Muskeldystrophie (8)
CL Item
Epilepsie, therapieresistent (9)
CL Item
Niereninsuffizienz, terminal (10)
CL Item
Glasknochen (11)
CL Item
Organische Hirnschädigung (12)
CL Item
Infantiler Zerebralparese (13)
CL Item
Polyneuropathie (14)
CL Item
Marfan-Syndrom (15)
CL Item
Querschnittlähmung, schwere Lähmung (Paraparese, Paraplegie, Tetraparese, Tetraplegie) (16)
CL Item
Morbus Bechterew (17)
28 workouts for self-confidence enhancement
Item
28 Übungseinheiten (Richtwert) zur Stärkung des Selbstbewusstseins behinderter oder von der Behinderung bedrohter Frauen und Mädchen
boolean
C2315340 (UMLS CUI [1])
other workout volume
Item
Übungseinheiten bei Abweichung von oben genannten Richtwerten
integer
C0220931 (UMLS CUI [1])
120 workouts
Item
120 Übungseinheiten in 36 Monaten (Richtwerte)
boolean
C0220931 (UMLS CUI [1])
Item Group
Empfohlene Funktionstrainingsarten
dry gymnastics
Item
Trockengymnastik
boolean
C0018409 (UMLS CUI [1])
water gymnastics
Item
Wassergymnastik
boolean
C0018409 (UMLS CUI [1])
Item Group
Funktionstraining ist notwendig für
12 months of training
Item
12 Monate (Richtwert)
boolean
C0449238 (UMLS CUI [1,1])
C0038039 (UMLS CUI [1,2])
24 months of training
Item
24 Monate (Richtwert) nur bei folgenden gesicherten chronischen Krankheiten/Behinderungen bei schwerer Beeinträchtigung der Beweglichkeit/Mobilität
boolean
C0449238 (UMLS CUI [1,1])
C0038039 (UMLS CUI [1,2])
Item
integer
C0220931 (UMLS CUI [1,1])
C0392360 (UMLS CUI [1,2])
Code List
impairment as indication for functional training
CL Item
Fibromyalgie-Syndrome (1)
CL Item
Kollagenosen (2)
CL Item
Morbus Bechterew (3)
CL Item
Osteoporose (4)
CL Item
Polyarthrosen, schwer (5)
CL Item
Psoriasis-Arthritis (6)
CL Item
Rheumatoide Arthritis (7)
24 months training
Item
24 Monate (Richtwert)
boolean
C0220931 (UMLS CUI [1])
other indications for rehabilitation sports
Item
Bei weiteren Verordnungen für Rehabilitationssport und Funktionstraining, warum der Versicherte nicht oder noch nicht in der Lage ist, die erlernten Übungen selbstständig und eigenverantwortlich durchzuführen
text
C0220931 (UMLS CUI [1,1])
C0392360 (UMLS CUI [1,2])
Item Group
Rehabilitationssport in Herzgruppen ist notwendig für
Item
Rehabilitationssport in Hergruppen ist notwendig für
integer
C1555849 (UMLS CUI [1])
Code List
Rehabilitationssport in Hergruppen ist notwendig für
CL Item
90 Übungseinheiten in 24 Monaten (Richtwerte) als Erstverordnung (1)
CL Item
45 Übungseinheiten in 12 Monaten (Richtwerte) bei weiterer Verordnung nur bei Belastbarkeit <1,4 Watt/kg Körpergewicht (2)
CL Item
120 Übungseinheiten in 24 Monaten (Richtwerte) bei Kinderherzgruppen (3)
CL Item
45 Übungseinheiten in 12 Monaten (Richtwerte) (4)
other workout volume
Item
Übungseinheiten bei Abweichung von oben genannten Richtwerten
integer
C0220931 (UMLS CUI [1])
Item
Empfohlene Anzahl wöchentlicher Übungsveranstaltungen für Rehabilitationssport/Funktionstraining
text
C1555849 (UMLS CUI [1,1])
C0439603 (UMLS CUI [1,2])
Code List
Empfohlene Anzahl wöchentlicher Übungsveranstaltungen für Rehabilitationssport/Funktionstraining
CL Item
1 mal (1 mal)
CL Item
2 mal (2 mal)
CL Item
3 mal (3 mal)
justification
Item
Begründung
text
C1555849 (UMLS CUI [1,1])
C0439603 (UMLS CUI [1,2])
C0392360 (UMLS CUI [1,3])
Item Group
Unterschrift
Signature date
Item
Datum
date
C0807937 (UMLS CUI [1])
Item Group
Antrag auf Kostenübernahme
service provider
Item
Rehabilitationssport/Funktionstraining soll bei folgendem Leistungserbringer durchgeführt werden Verein, Träger usw., Postleitzahl, Ort
text
C0679886 (UMLS CUI [1])
rehabilitation sport since
Item
Ich nehme am Rehabilitationssport/Funktionstraining bereits teil seit
date
C1555849 (UMLS CUI [1,1])
C2708155 (UMLS CUI [1,2])
Signature date
Item
Datum
date
C0807937 (UMLS CUI [1])
Item Group
Kostenübernahmeerklärung der Krankenkasse
rehabilitation sports
Item
Rehabilitationssports
boolean
C1555849 (UMLS CUI [1])
Item
für
integer
C1555849 (UMLS CUI [1,1])
C0220931 (UMLS CUI [1,2])
CL Item
50 Übungseinheiten / 18 Monate (1)
CL Item
120 Übungseinheiten / 36 Monate (2)
CL Item
90 Übungseinheiten / 24 Monate (Herzgruppen) (3)
CL Item
120 Übungseinheiten / 24 Monate (Kinderherzgruppen) (4)
CL Item
45 Übungseinheiten / 12 Monate (Herzgruppen) (5)
other rehabilitation sport volume
Item
Übungseinheiten
integer
C1555849 (UMLS CUI [1,1])
C0220931 (UMLS CUI [1,2])
Functional training
Item
Funktionstrainings
boolean
C0203967 (UMLS CUI [1,1])
C0332307 (UMLS CUI [1,2])
Item
Anzahl wöchentlicher Übungsveranstaltungen
integer
C0589106 (UMLS CUI [1,1])
C0439603 (UMLS CUI [1,2])
Code List
Anzahl wöchentlicher Übungsveranstaltungen
CL Item
1 mal (1)
CL Item
2 mal (2)
CL Item
3 mal (3)
Item
für die Dauer von
integer
C0449238 (UMLS CUI [1,1])
C0589106 (UMLS CUI [1,2])
Code List
für die Dauer von
CL Item
12 Monaten (1)
CL Item
24 Monaten (2)
other functional training duration
Item
__ Monaten
integer
physical therapy start date
Item
für den Zeitraum vom
date
C2708155 (UMLS CUI [1])
physical therapy end date
Item
längstens bis
date
C2708157 (UMLS CUI [1])
Item Group
Unterschrift
Signature date
Item
Datum
date
C0807937 (UMLS CUI [1])

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