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19800

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Muster 61 D - Beratung zu medizinischer Rehabilitation / Prüfung des zuständigen Rehabilitationsträgers(Freigabe 25.11.2015). Freigabe durch Dezernat 4 - Ärztliche Leistungen und Versorgungsstruktur Geschäftsbereich Sicherstellung und Versorgungsstruktur Abteilung Sicherstellung Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Quelle: http://www.kbv.de/html/formulare.php --- Template 61 D - Rehabilitation Consultation (Released 25-11-2015). Released by Department 4 - Medical treatment and structure of supply, division ensurance and structure of supply, department ensurance Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Source: http://www.kbv.de/html/formulare.php

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  1. 13-01-17 13-01-17 -
  2. 13-01-17 13-01-17 -
  3. 28-01-17 28-01-17 -
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28 januari 2017

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Briefkopf
Beschrijving

Briefkopf

Name, Vorname des Versicherten
Beschrijving

Patient Name

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1299487
Kostenträgerkennung
Beschrijving

Insurance ID

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1547687
Versicherten-Nr.
Beschrijving

Insurance number

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1549712
III. Rehabilitationsfähigkeit
Beschrijving

III. Rehabilitationsfähigkeit

Der/die Patient/in verfügt über ausreichende physische und psychische Belastbarkeit
Beschrijving

resilience

Datatype

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0683253
IV. Rehabilitationsziele
Beschrijving

IV. Rehabilitationsziele

A. Rehabilitationsziele in Bezug auf die oben genannten Schädigungen und Beeinträchtigungen
Beschrijving

target of rehabilitation therapy

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0018017
UMLS CUI [1,2]
C0034991
B. Rehabilitationsziele aus Sicht der Patientin / des Patienten, sofern ABWEICHEND von den zuvor genannten
Beschrijving

patients target of rehabilitation therapy

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0018017
UMLS CUI [1,2]
C0034991
UMLS CUI [1,3]
C0030705
V. Rehabilitationsprognose
Beschrijving

V. Rehabilitationsprognose

Unter Berücksichtigung des bisherigen Verlaufs und der individuell vorhandenen bzw. förderungsfähigen Ressourcen besteht eine positive Prognose für die unter IV. A. und IV. B. benannten Rehabilitationsziele
Beschrijving

rehabilitation therapy prognosis

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0033325
wenn eingeschränkt, hinsichtlich (z.B. Erreichbarkeit in der vorgesehenen Zeit, aktueller Motivationslage)
Beschrijving

rehabilitation therapy prognosis

Datatype

text

VI. Zuweisungsempfehlungen
Beschrijving

VI. Zuweisungsempfehlungen

A. Empfohlene Rehabilitationsform
Beschrijving

recommended rehabiliation type

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0034991
B. Weitere Bemerkungen/Begründungen (u.a. Anforderungen an die Einrichtung z.B. Barrierefreiheit auch für körper-, seh-, hör- oder sprachbehinderte Menschen, klimatische Anforderungen, Allergiefaktoren, besondere Kostformen, fremdsprachliche Betreuung, besondere Therapieformen)
Beschrijving

commens on rehabiliation type

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0034991
UMLS CUI [1,2]
C1521970
welche?
Beschrijving

commens on rehabiliation type

Datatype

text

VII. Sonstige Angaben
Beschrijving

VII. Sonstige Angaben

A. Die beantragte Leistung ist vor Ablauf der gesetzlichen Wartefrist von 4 Jahren medizinisch notwendig aufgrund
Beschrijving

necessity of planned treatment

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1555447
UMLS CUI [1,2]
C1301732
UMLS CUI [1,3]
C0039798
UMLS CUI [1,4]
C0034991
B. Die zeitweise Entlastung und Distanzierung vom sozialen Umfeld ist nötig
Beschrijving

social distancing necessary

Datatype

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1555447
UMLS CUI [1,2]
C0037412
C. Im Falle einer ambulanten Rehabilitation ist die häusliche Versorgung gesichert
Beschrijving

home care possible

Datatype

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0204977
D. Reisefähigkeit
Beschrijving

fit to travel

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0040802
E. Sonstiges (z.B. besondere Hinweise zur Reisefähigkeit, Schwangerschaft)
Beschrijving

other characteristics

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0815172
F. Rückruf erbeten unter
Beschrijving

call back

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0175745
UMLS CUI [1,2]
C1515258
Unterschrift
Beschrijving

Unterschrift

Datum
Beschrijving

Signature date

Datatype

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0807937
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KBV Rehabilitation Consultation Template 61 D

1 Formulieren
Name
Type
Description | Question | Decode (Coded Value)
Datatype
Alias
Item Group
Briefkopf
Patient Name
Item
Name, Vorname des Versicherten
text
C1299487 (UMLS CUI [1])
Insurance ID
Item
Kostenträgerkennung
integer
C1547687 (UMLS CUI [1])
Insurance number
Item
Versicherten-Nr.
integer
C1549712 (UMLS CUI [1])
Item Group
III. Rehabilitationsfähigkeit
resilience
Item
Der/die Patient/in verfügt über ausreichende physische und psychische Belastbarkeit
boolean
C0683253 (UMLS CUI [1])
Item Group
IV. Rehabilitationsziele
target of rehabilitation therapy
Item
A. Rehabilitationsziele in Bezug auf die oben genannten Schädigungen und Beeinträchtigungen
text
C0018017 (UMLS CUI [1,1])
C0034991 (UMLS CUI [1,2])
patients target of rehabilitation therapy
Item
B. Rehabilitationsziele aus Sicht der Patientin / des Patienten, sofern ABWEICHEND von den zuvor genannten
text
C0018017 (UMLS CUI [1,1])
C0034991 (UMLS CUI [1,2])
C0030705 (UMLS CUI [1,3])
Item Group
V. Rehabilitationsprognose
Item
Unter Berücksichtigung des bisherigen Verlaufs und der individuell vorhandenen bzw. förderungsfähigen Ressourcen besteht eine positive Prognose für die unter IV. A. und IV. B. benannten Rehabilitationsziele
integer
C0033325 (UMLS CUI [1])
rehabilitation therapy prognosis
Code List
Unter Berücksichtigung des bisherigen Verlaufs und der individuell vorhandenen bzw. förderungsfähigen Ressourcen besteht eine positive Prognose für die unter IV. A. und IV. B. benannten Rehabilitationsziele
CL Item
ja (1)
CL Item
eingeschränkt (2)
rehabilitation therapy prognosis
Item
wenn eingeschränkt, hinsichtlich (z.B. Erreichbarkeit in der vorgesehenen Zeit, aktueller Motivationslage)
text
Item Group
VI. Zuweisungsempfehlungen
Item
A. Empfohlene Rehabilitationsform
integer
C0034991 (UMLS CUI [1])
recommended rehabiliation type
Code List
A. Empfohlene Rehabilitationsform
CL Item
ambulant (1)
CL Item
ambulatn-mobil (2)
CL Item
stationär (3)
CL Item
Mütter-Leistung (4)
CL Item
Väter-Leistung (5)
CL Item
als Mutter-Kind Leistung (6)
CL Item
als Vater-Kind Leistung (7)
Item
B. Weitere Bemerkungen/Begründungen (u.a. Anforderungen an die Einrichtung z.B. Barrierefreiheit auch für körper-, seh-, hör- oder sprachbehinderte Menschen, klimatische Anforderungen, Allergiefaktoren, besondere Kostformen, fremdsprachliche Betreuung, besondere Therapieformen)
integer
C0034991 (UMLS CUI [1,1])
C1521970 (UMLS CUI [1,2])
recommended rehabiliation type
Code List
B. Weitere Bemerkungen/Begründungen (u.a. Anforderungen an die Einrichtung z.B. Barrierefreiheit auch für körper-, seh-, hör- oder sprachbehinderte Menschen, klimatische Anforderungen, Allergiefaktoren, besondere Kostformen, fremdsprachliche Betreuung, besondere Therapieformen)
CL Item
nein (1)
CL Item
ja, welche? (2)
commens on rehabiliation type
Item
welche?
text
Item Group
VII. Sonstige Angaben
Item
A. Die beantragte Leistung ist vor Ablauf der gesetzlichen Wartefrist von 4 Jahren medizinisch notwendig aufgrund
integer
C1555447 (UMLS CUI [1,1])
C1301732 (UMLS CUI [1,2])
C0039798 (UMLS CUI [1,3])
C0034991 (UMLS CUI [1,4])
necessity of planned treatment
Code List
A. Die beantragte Leistung ist vor Ablauf der gesetzlichen Wartefrist von 4 Jahren medizinisch notwendig aufgrund
CL Item
neuer Indikation (1)
CL Item
Verschlimmerung bei gleicher Indikation (2)
social distancing necessary
Item
B. Die zeitweise Entlastung und Distanzierung vom sozialen Umfeld ist nötig
boolean
C1555447 (UMLS CUI [1,1])
C0037412 (UMLS CUI [1,2])
home care possible
Item
C. Im Falle einer ambulanten Rehabilitation ist die häusliche Versorgung gesichert
boolean
C0204977 (UMLS CUI [1])
Item
D. Reisefähigkeit
integer
C0040802 (UMLS CUI [1])
fit to travel
Code List
D. Reisefähigkeit
CL Item
öffentliche Verkehrsmittel (1)
CL Item
PKW erforderlich (2)
CL Item
Begleitperson erforderlich (3)
other characteristics
Item
E. Sonstiges (z.B. besondere Hinweise zur Reisefähigkeit, Schwangerschaft)
text
C0815172 (UMLS CUI [1])
call back
Item
F. Rückruf erbeten unter
text
C0175745 (UMLS CUI [1,1])
C1515258 (UMLS CUI [1,2])
Item Group
Unterschrift
Signature date
Item
Datum
date
C0807937 (UMLS CUI [1])
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