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19669

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Muster 51 - Anfrage zur Zuständigkeit eines sonstigen Kostenträgers (Freigabe 08.08.2005). Freigabe durch Dezernat 4 - Ärztliche Leistungen und Versorgungsstruktur Geschäftsbereich Sicherstellung und Versorgungsstruktur Abteilung Sicherstellung Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Quelle: http://www.kbv.de/html/formulare.php --- Template 51 - Request for Responsibility of another Healthcare Payer (Released 08-08-2005). Released by Department 4 - Medical treatment and structure of supply, division ensurance and structure of supply, department ensurance Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Source: http://www.kbv.de/html/formulare.php

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  1. 21-01-17 21-01-17 -
  2. 21-01-17 21-01-17 -
  3. 28-01-17 28-01-17 -
  4. 28-01-17 28-01-17 -
  5. 28-01-17 28-01-17 -
  6. 28-01-17 28-01-17 -
  7. 07-09-17 07-09-17 -
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KBV Request for Responsibility of another Healthcare Payer Template 51

Duits

KBV Request for Responsibility of another Healthcare Payer Template 51

1 Formulieren  
Heading
Beschrijving

Heading

Sehr geehrte(r) Frau / Herr
Beschrijving

physician name

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C2361125
Sie haben am __.__.__ für Frau / Herrn
Beschrijving

date of contact

Datatype

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0805839
Name und Vorname des Versicherten
Beschrijving

patient name

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1299487
Geburtsdatum
Beschrijving

Date of birth

Datatype

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0421451
Anschrift des Versicherten
Beschrijving

Patient address

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0421449
Versichertennummer
Beschrijving

Insurance number

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1549712
eine Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung
Beschrijving

certificate of incapacity

Datatype

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0869463
folgende Verordnung(en)
Beschrijving

prescription

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0033080
eine Verordnung von Krankenhausbehandlung ausgestellt.
Beschrijving

prescription of inpatient treatment

Datatype

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0033080
UMLS CUI [1,2]
C0019993
Bitte geben Sie auf der Rückseite Auskunft zu folgendem Sachverhalt:
Beschrijving

Bitte geben Sie auf der Rückseite Auskunft zu folgendem Sachverhalt:

Alias
UMLS CUI-1
C0033213
1. Nach unseren Unterlagen liegt
Beschrijving

accident

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0000924
vor. 2. Es besteht möglicherweise ein ursächlicher Zusammenhang mit dem / den anerkannten Versorgungsleiden
Beschrijving

disease

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0012634
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KBV Request for Responsibility of another Healthcare Payer Template 51

1 Formulieren
Name
Type
Description | Question | Decode (Coded Value)
Datatype
Alias
Item Group
physician name
Item
Sehr geehrte(r) Frau / Herr
text
C2361125 (UMLS CUI [1])
date of contact
Item
Sie haben am __.__.__ für Frau / Herrn
date
C0805839 (UMLS CUI [1])
patient name
Item
Name und Vorname des Versicherten
text
C1299487 (UMLS CUI [1])
Date of birth
Item
Geburtsdatum
date
C0421451 (UMLS CUI [1])
Patient address
Item
Anschrift des Versicherten
text
C0421449 (UMLS CUI [1])
Insurance number
Item
Versichertennummer
integer
C1549712 (UMLS CUI [1])
certificate of incapacity
Item
eine Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung
boolean
C0869463 (UMLS CUI [1])
prescription
Item
folgende Verordnung(en)
text
C0033080 (UMLS CUI [1])
prescription of inpatient treatment
Item
eine Verordnung von Krankenhausbehandlung ausgestellt.
boolean
C0033080 (UMLS CUI [1,1])
C0019993 (UMLS CUI [1,2])
Item Group
Bitte geben Sie auf der Rückseite Auskunft zu folgendem Sachverhalt:
C0033213 (UMLS CUI-1)
Item
1. Nach unseren Unterlagen liegt
integer
C0000924 (UMLS CUI [1])
accident
Code List
1. Nach unseren Unterlagen liegt
CL Item
ein Arbeitsunfall (auch Wegeunfall oder Berufskrankheit) (1)
CL Item
ein sonstiger Unfall (Sportunfall, häuslicher- oder Verkehrsunfall) bzw. Gewalteinwirkung (2)
disease
Item
vor. 2. Es besteht möglicherweise ein ursächlicher Zusammenhang mit dem / den anerkannten Versorgungsleiden
text
C0012634 (UMLS CUI [1])
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